Evaluación y Manejo del Compromiso del Sistema Nervioso Central en Leucemia Linfoblástica Aguda
La clasificación del estado del SNC en pacientes con LLA debe seguir criterios estandarizados, con tratamiento específico para cada categoría, siendo la radiación craneal de 18 Gy el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad CNS-3 al diagnóstico, junto con quimioterapia intratecal y sistémica. 1
Clasificación del Estado del SNC
La clasificación correcta del compromiso del SNC es fundamental para determinar el tratamiento adecuado:
- CNS-1: No hay linfoblastos en el LCR independientemente del recuento de leucocitos
- CNS-2: Recuento de leucocitos <5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos
- CNS-3: Recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos o síntomas clínicos (como parálisis del nervio facial, compromiso cerebral/ocular, hemorragia del SNC o síndrome hipotalámico) 1
Consideración especial para punciones lumbares traumáticas:
Si el paciente tiene células leucémicas en sangre periférica y la punción lumbar es traumática con recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con blastos, se debe comparar la proporción LCR WBC/RBC con la proporción sanguínea WBC/RBC:
- Si la proporción en LCR es al menos 2 veces mayor que la proporción en sangre, se clasifica como CNS-3
- Si no, se clasifica como CNS-2 1
Tratamiento según Clasificación
Para CNS-1:
- Profilaxis del SNC con quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina, corticosteroides)
- Quimioterapia sistémica con agentes que atraviesen la barrera hematoencefálica (metotrexato a dosis altas, citarabina, mercaptopurina, asparaginasa) 1
Para CNS-2:
- Mismo enfoque que CNS-1 sin necesidad de intensificación adicional
- Los estudios recientes muestran que los pacientes con CNS-2 tienen resultados similares a los CNS-1 con terapia adecuada 2
Para CNS-3:
- Radiación craneal de 18 Gy a dosis de 1.5-1.8 Gy/fracción 1
- Quimioterapia intratecal intensificada (2 veces por semana hasta que el LCR sea negativo) 3
- Dexametasona intravenosa o oral para alivio rápido de síntomas neurológicos 3
- Quimioterapia sistémica intensificada con agentes que atraviesen la barrera hematoencefálica 1
Medicamentos para Administración Intratecal
Metotrexato intratecal:
Dosificación según edad (no basada en superficie corporal):
- <1 año: 6 mg
- 1 año: 8 mg
- 2 años: 10 mg
- ≥3 años: 12 mg 4
Citarabina intratecal:
- Dosis habitual: 30 mg/m² cada 4 días hasta normalización del LCR, seguido de un tratamiento adicional
- Rango de dosis: 5-75 mg/m² 5
Consideraciones Importantes
Factores de riesgo para compromiso del SNC:
- Inmunofenotipo de células B maduras
- Inmunofenotipo de células T
- Recuentos elevados de leucocitos al diagnóstico
- Niveles elevados de LDH sérica 1
Toxicidad del tratamiento:
- Neurotoxicidad asociada con la terapia dirigida al SNC
- Se recomienda evaluación neuropsicológica integral antes y después del tratamiento 1, 3
- Monitorización estrecha para intervención temprana en caso de síntomas de toxicidad neurológica 3
Complicaciones relacionadas con asparaginasa:
- Trombosis del SNC: Discontinuar toda la asparaginasa; si los síntomas se resuelven completamente y queda asparaginasa significativa por administrar, se puede reanudar a dosis más bajas y/o intervalos más largos 1
- Hemorragia del SNC: Discontinuar toda la asparaginasa; mismo enfoque que para trombosis si los síntomas se resuelven 1
Tendencias Actuales en el Manejo
Con la incorporación de quimioterapia sistémica adecuada (metotrexato y citarabina a dosis altas) y regímenes de quimioterapia intratecal, es posible evitar el uso de radiación craneal inicial excepto en casos de leucemia del SNC manifiesta al diagnóstico, reservando la radiación para entornos de terapia de rescate 1, 6.
La terapia adecuada sistémica debe administrarse en el manejo de recaídas aisladas del SNC, considerando que estas recaídas tienen mal pronóstico y generalmente se asocian con recaída sistémica 7.