What is the recommended approach for evaluating and managing Central Nervous System (CNS) involvement, classified as CNS-1, CNS-2, and CNS-3, in patients with conditions such as Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)?

Evaluación y Manejo del Compromiso del Sistema Nervioso Central en Leucemia

La clasificación del compromiso del SNC en CNS-1, CNS-2 y CNS-3 es fundamental para determinar el tratamiento específico, siendo el CNS-3 el que requiere terapia más intensiva con radioterapia craneal de 18 Gy, quimioterapia intratecal intensificada y quimioterapia sistémica con agentes que atraviesen la barrera hematoencefálica. 1

Clasificación del Compromiso del SNC

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) clasifica el compromiso del SNC en leucemia en tres categorías:

• CNS-1: No hay linfoblastos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) independientemente del recuento de leucocitos
• CNS-2: Recuento de leucocitos <5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos
• CNS-3: Recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos o síntomas clínicos (como parálisis del nervio facial, compromiso cerebral/ocular, hemorragia del SNC o síndrome hipotalámico) 1

Enfoque Terapéutico según Clasificación

Para CNS-1 y CNS-2:

• Ambas categorías tienen pronóstico similar y pueden manejarse con esquemas terapéuticos similares 2
• Se recomienda profilaxis con:
  • Quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina, corticosteroides) 1, 3
  • Quimioterapia sistémica con agentes que atraviesen la barrera hematoencefálica (metotrexato en dosis altas, citarabina, mercaptopurina, asparaginasa) 1

Para CNS-3:

• Requiere un enfoque más intensivo:
  • Radioterapia craneal de 18 Gy a 1.5-1.8 Gy/fracción 1
  • Quimioterapia intratecal intensificada 1
  • Quimioterapia sistémica con agentes que atraviesen la barrera hematoencefálica 1

Dosificación de Quimioterapia Intratecal

Metotrexato Intratecal:

• La dosificación basada en edad ha demostrado mejores resultados y menor neurotoxicidad que la basada en superficie corporal 3:
  • <1 año: 6 mg
  • 1 año: 8 mg
  • 2 años: 10 mg
  • ≥3 años: 12 mg 3

Citarabina Intratecal:

• Dosis utilizadas: 5-75 mg/m² de superficie corporal
• La dosis más frecuentemente utilizada es 30 mg/m² cada 4 días hasta normalización del LCR, seguido de un tratamiento adicional 4

Consideraciones Especiales y Monitoreo

• En caso de punción lumbar traumática con recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con blastos, se debe comparar la proporción WBC/RBC del LCR con la proporción WBC/RBC de sangre periférica para determinar la clasificación del SNC 1

• Se recomienda evaluación neuropsicológica completa antes y después del tratamiento, así como monitoreo cercano para intervención temprana en caso de síntomas de toxicidad neurológica 1

• En caso de trombosis o hemorragia del SNC, se debe suspender la asparaginasa. Si los síntomas se resuelven, puede reiniciarse a dosis más bajas y/o intervalos más prolongados 1

Factores Pronósticos

Factores asociados con mayor riesgo de compromiso del SNC:

• Niveles elevados de LDH sérica
• Recuento elevado de leucocitos al diagnóstico
• Ciertos inmunofenotipos (células B maduras o células T) 1

Advertencias y Precauciones

• La administración intratecal de citarabina y metotrexato puede causar toxicidad sistémica, por lo que se requiere monitoreo cuidadoso del sistema hematopoyético 4

• La toxicidad neurológica representa el efecto secundario limitante de la dosis del tratamiento, pudiendo manifestarse como náuseas, vómitos, fiebre, paraplejia y leucoencefalopatía necrotizante 4, 5

• Cuando se administra citarabina intratecal e intravenosa con pocos días de diferencia, existe un mayor riesgo de toxicidad medular 4

• El compromiso focal leucémico del SNC puede no responder a la quimioterapia intratecal y puede tratarse mejor con radioterapia 3, 4