Evaluación y Manejo del Compromiso del Sistema Nervioso Central en Leucemia
La clasificación del estado del SNC en CNS-1, CNS-2 y CNS-3 es fundamental para determinar el tratamiento específico, requiriendo terapia intratecal intensificada y radioterapia craneal de 18 Gy para pacientes con CNS-3, mientras que los pacientes con CNS-1 y CNS-2 pueden ser manejados con quimioterapia intratecal profiláctica sin diferencias significativas en los resultados entre estos dos grupos. 1, 2
Clasificación del Compromiso del SNC
La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) clasifica el compromiso del SNC en leucemia en tres categorías 1:
- CNS-1: No hay linfoblastos en el LCR independientemente del recuento de leucocitos
- CNS-2: Recuento de leucocitos <5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos
- CNS-3: Recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos o síntomas clínicos (parálisis del nervio facial, compromiso cerebral/ocular, hemorragia del SNC o síndrome hipotalámico)
Consideración especial para punciones lumbares traumáticas
En pacientes con células leucémicas en sangre periférica y punción lumbar traumática con recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con blastos, se debe comparar la proporción de leucocitos/eritrocitos en LCR con la proporción en sangre para determinar la clasificación del SNC 1.
Enfoque Terapéutico según Clasificación
Para pacientes CNS-1 y CNS-2:
Quimioterapia intratecal profiláctica con:
Quimioterapia sistémica con agentes que cruzan la barrera hematoencefálica:
- Metotrexato en dosis altas
- Citarabina
- Mercaptopurina
- Asparaginasa
Los estudios recientes muestran que los pacientes con CNS-1 y CNS-2 tienen resultados similares en términos de supervivencia libre de eventos (85.1% vs 83.2% a 4 años) y supervivencia global (90.1% vs 90.5% a 4 años), independientemente de si reciben radioterapia craneal, corticosteroides intensificados o agentes novedosos 2.
Para pacientes CNS-3:
- Radioterapia craneal: 18 Gy en fracciones de 1.5-1.8 Gy 1
- Quimioterapia intratecal intensificada
- Quimioterapia sistémica con agentes que cruzan la barrera hematoencefálica
Los pacientes con CNS-3 tienen peor pronóstico, con supervivencia libre de eventos a 4 años de 71.8% y supervivencia global de 82.7% 2.
Monitorización y Manejo de Toxicidad
- Evaluación neuropsicológica completa antes y después del tratamiento
- Monitorización estrecha para intervención temprana en caso de síntomas de toxicidad neurológica 1
- En caso de trombosis o hemorragia del SNC, suspender asparaginasa. Si los síntomas se resuelven, puede reiniciarse a dosis más bajas y/o intervalos más largos 1
Factores Pronósticos
Factores asociados con mayor riesgo de compromiso del SNC 1:
- Niveles elevados de LDH sérica
- Recuento elevado de leucocitos al diagnóstico
- Ciertos inmunofenotipos (células B maduras o células T)
Consideraciones Importantes
- La toxicidad del SNC representa el efecto secundario limitante de la dosis del tratamiento 5
- La recaída leucémica sigue siendo un problema terapéutico importante, y el compromiso del SNC en el momento de la recaída ocurre en 1-15% de los casos 5
- El compromiso focal leucémico del SNC puede no responder a la quimioterapia intratecal y se trata mejor con radioterapia 3, 4
Advertencias y Precauciones
- El metotrexato administrado por vía intratecal aparece significativamente en la circulación sistémica y puede causar toxicidad sistémica, por lo que la terapia antileucémica sistémica debe ajustarse adecuadamente 3
- La administración intratecal de citarabina puede causar toxicidad sistémica, requiriendo una monitorización cuidadosa del sistema hematopoyético 4
- Cuando se administra citarabina tanto intratecal como intravenosa en pocos días, existe un mayor riesgo de toxicidad de la médula espinal 4
- La leucoencefalopatía necrotizante ha sido reportada en pacientes tratados con metotrexato intratecal, hidrocortisona y radiación del SNC 4