Criterios de Trasplante Hepático
El trasplante hepático está indicado en pacientes con enfermedad hepática terminal en quienes esta operación extendería la expectativa de vida más allá de lo que predice la historia natural de la enfermedad subyacente, o en quienes el trasplante mejoraría sustancialmente la calidad de vida. 1
Indicaciones Principales
Cirrosis Descompensada
- Pacientes con cirrosis y una puntuación MELD ≥15 2, 1
- Complicaciones mayores de cirrosis que indican necesidad de evaluación:
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
- Criterios de Milán: tumor único ≤5 cm o hasta tres nódulos ≤3 cm sin invasión vascular mayor ni diseminación extrahepática 2
- Tasa de supervivencia a 4 años del 75% y supervivencia libre de recurrencia del 83% para pacientes que cumplen estos criterios 2
- Criterios expandidos en algunos centros:
Insuficiencia Hepática Aguda
- Prioridad máxima (super-urgente) en la lista de espera 2
- En niños: INR entre 1.5-1.9 con evidencia clínica de encefalopatía o ≥2.0 independientemente de la presencia de encefalopatía 2
Otras Indicaciones
- Enfermedad de Wilson 2
- Síndrome de Budd-Chiari 2
- Polineuropatía amiloidótica familiar 2
- Hemocromatosis genética 2
- Tumores neuroendocrinos metastásicos (única indicación de trasplante para tumores metastásicos) 2
- Hemangioendotelioma epitelioide 2
Sistema de Priorización
Categorías de Prioridad según MELD
Super-Urgente:
- Insuficiencia hepática fulminante
- Retrasplante temprano
- Asignación a nivel nacional 2
Urgente:
- MELD >30
- Excepciones P1 (Rendu-Osler-Weber, hepatoblastoma en adultos jóvenes, Kasabach-Merritt, retrasplante "agudo" tardío)
- Asignación a nivel de macro área 2
Estándar:
- Excepciones P2 (Síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar, retrasplante "crónico" tardío, hidrotórax refractario, síndrome hepatorrenal, infecciones graves previas)
- MELD bioquímico 15-29
- CHC con diferentes categorías según respuesta a terapias puente
- Excepciones P3 y P4
- Asignación a nivel regional 2
Excepciones al MELD
- Las excepciones al MELD (como CHC) reciben puntos adicionales que pueden crear inequidades en la tasa de abandono de la lista de espera 4
- Pacientes con CHC dentro de criterios reciben puntuación MELD-CHC o puntos adicionales para equilibrar su riesgo 2, 5
Contraindicaciones
- Enfermedad extrahepática grave
- Colangiocarcinoma (excepto en protocolos de investigación) 2
- En CHC: enfermedad extrahepática local o sistémica 2
- En tumores neuroendocrinos: enfermedad metastásica extrahepática 2
- En insuficiencia hepática aguda pediátrica: sepsis incontrolada, edema cerebral irreversible con herniación uncal 2
Consideraciones Especiales
Trasplante Hepático de Donante Vivo
- Alternativa cuando la lista de espera supera los 6-7 meses 2
- Permite considerar criterios expandidos en programas de investigación 2
- En Japón y otros países asiáticos, la mayoría son trasplantes de donante vivo con criterios expandidos sin aumento significativo en la recurrencia de CHC 2
Terapias Puente y Downstaging
- Terapias locorregionales (quimioembolización transarterial, ablación por radiofrecuencia) pueden considerarse si la lista de espera supera los 6 meses 2
- El downstaging para CHC que excede los criterios convencionales debe explorarse en estudios prospectivos 2
Evaluación Pre-trasplante
- Evaluación detallada para asegurar que el trasplante es técnicamente factible, médicamente apropiado y en el mejor interés del paciente y la sociedad 6
- En CHC: estudios de imagen para confirmar ausencia de invasión vascular mayor o diseminación extrahepática 2
- En enfermedad de Wilson con insuficiencia hepática aguda: sospechar cuando hay anemia hemolítica Coombs-negativa y fosfatasa alcalina sérica baja o normal 2
El trasplante hepático es una intervención que salva vidas para pacientes seleccionados con enfermedad hepática terminal, pero requiere una cuidadosa selección de candidatos y priorización basada en la gravedad de la enfermedad y el beneficio esperado del trasplante.