Criterios de Trasplante Hepático
Los criterios de trasplante hepático deben basarse principalmente en la gravedad de la enfermedad, el pronóstico calculado y la calidad de vida del paciente, con derivación temprana a centros de trasplante para optimizar los resultados. 1
Indicaciones Generales
Fallo Hepático Agudo
- Pacientes con fallo hepático agudo no-paracetamol deben ser referidos a un centro de trasplante cuando presenten encefalopatía 1
- En casos de hepatotoxicidad por paracetamol, se recomienda referir según los criterios del King's College Hospital:
- pH <7.30 (independientemente del grado de encefalopatía) o
- Tiempo de protrombina >100 segundos y creatinina sérica >300 μmol/l en pacientes con encefalopatía grado III o IV 1
Cirrosis Descompensada
- Pacientes con cirrosis y puntuación MELD ≥15 deben considerarse para trasplante hepático 2
- La derivación debe considerarse cuando ocurre al menos una complicación de la cirrosis:
- Ascitis
- Hemorragia variceal
- Síndrome hepatorrenal
- Encefalopatía hepática 2
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
- Los Criterios de Milán son el estándar para seleccionar pacientes con CHC para trasplante hepático: tumor único ≤5 cm o hasta tres nódulos ≤3 cm sin invasión vascular mayor ni diseminación extrahepática 1
- La supervivencia a 5 años para pacientes dentro de los Criterios de Milán (65-78%) es similar a la de indicaciones no-CHC 1
- Los niveles de alfa-fetoproteína >1.000 ng/ml deben considerarse una contraindicación absoluta para el trasplante hepático, independientemente de la carga tumoral 1
Criterios Específicos por Condición
Para Pacientes con CHC
Hígado cirrótico:
- Criterios de Milán: tumor único ≤5 cm o ≤3 nódulos cada uno ≤3 cm 1
- Se puede considerar una modesta expansión de candidatos potenciales basada en estudios que muestran supervivencia comparable para pacientes fuera de los criterios de Milán 1
- Los Criterios UCSF (tumor único ≤6.5 cm, máximo tres nódulos con el mayor ≤4.5 cm, y diámetro tumoral total ≤8 cm) han sido validados prospectivamente 1
Hígado no cirrótico:
- Los Criterios de Milán no son aplicables
- Pacientes con CHC no resecable y ausencia de invasión macrovascular y diseminación extrahepática pueden ser candidatos apropiados 1
Para Downstaging (Reducción de Estadio)
- El trasplante puede considerarse después de un downstaging exitoso 1
- Los criterios para un downstaging exitoso deben incluir tamaño tumoral y número de tumores viables 1
- Los pacientes que no logran downstaging son malos candidatos para trasplante hepático 1
- Los niveles de alfa-fetoproteína antes y después del downstaging pueden añadir información adicional 1
Contraindicaciones
- Enfermedad extrahepática grave (cáncer metastásico, enfermedad cardiovascular severa) 2
- Colangiocarcinoma (excepto en protocolos de investigación) 2
- Sepsis no controlada, edema cerebral irreversible con herniación uncal y enfermedad metastásica en pacientes con fallo hepático agudo 2
Consideraciones Especiales
Monitorización en Lista de Espera
- La monitorización periódica debe realizarse mediante imágenes (TC dinámica, RM dinámica o ecografía con contraste) y mediciones de alfa-fetoproteína 1
- En pacientes con CHC dentro de los criterios de Milán y un tiempo de espera probable superior a 6 meses, la terapia locorregional puede ser apropiada 1
Trasplante de Donante Vivo
- Es aceptable para pacientes con CHC que tienen una supervivencia esperada a 5 años similar a pacientes en etapa comparable que reciben un hígado de donante fallecido 1
- Debe restringirse a centros de excelencia en cirugía hepática y trasplante hepático para minimizar el riesgo del donante y maximizar el resultado del receptor 1
Consideraciones Farmacológicas Post-Trasplante
- La retirada temprana o ausencia de corticosteroides y el reemplazo de inhibidores de calcineurina por inhibidores de mTOR se recomiendan para prevenir la recurrencia tumoral después del trasplante 1
- Los pacientes trasplantados requieren inmunosupresión cuidadosamente monitorizada con tacrolimus o micofenolato mofetil 3, 4
La derivación temprana a centros de trasplante facilita la programación y mejora los resultados del trasplante. El trasplante debe realizarse preferentemente antes del desarrollo de desnutrición, fallo hepatorrenal y un puntaje UNOS avanzado para optimizar la supervivencia del paciente.