Spondylolisthésis de grade 1 sur lyse isthmique L5-S1 : causes et prise en charge
La prise en charge initiale du spondylolisthésis de grade 1 sur lyse isthmique L5-S1 doit être conservatrice pendant au moins 6 semaines, comprenant kinésithérapie, exercices de renforcement en flexion et médicaments anti-inflammatoires, avec une intervention chirurgicale réservée uniquement aux cas présentant des déficits neurologiques progressifs ou une douleur radiculaire persistante malgré un traitement conservateur optimal.
Causes du spondylolisthésis isthmique L5-S1
Le spondylolisthésis isthmique est caractérisé par un glissement antérieur d'une vertèbre sur celle située en dessous, dû à un défaut au niveau de la pars interarticularis. Les principales causes incluent :
- Défaut congénital de la pars interarticularis
- Fracture de stress de la pars interarticularis (spondylolyse)
- Microtraumatismes répétés, particulièrement chez les sportifs pratiquant des activités avec hyperextension lombaire
- Prédisposition génétique
Le niveau L5-S1 est le plus fréquemment touché dans le spondylolisthésis isthmique 1, contrairement au spondylolisthésis dégénératif qui affecte plus souvent L4-L5.
Évaluation diagnostique
Imagerie
- Radiographies lombaires debout : examen initial recommandé pour évaluer l'alignement vertébral et le degré de glissement 2
- IRM lombaire sans contraste : recommandée en cas de symptômes radiculaires persistants après 6 semaines de traitement conservateur 2
- Scanner lombaire à faible dose : peut être utile pour mieux visualiser les défauts osseux de la pars interarticularis
Le grade 1 correspond à un glissement antérieur de moins de 25% du diamètre antéro-postérieur du corps vertébral.
Prise en charge conservatrice
Le traitement conservateur doit être la première ligne de traitement pour le spondylolisthésis de grade 1 et doit être poursuivi pendant au moins 6 semaines avant d'envisager une intervention chirurgicale 2, 3.
Programme de traitement conservateur
Kinésithérapie :
- Exercices de renforcement en flexion (abdominaux, bascule du bassin) plutôt qu'en extension 4
- Renforcement des muscles abdominaux et paravertébraux
- Étirements adaptés
Médicaments :
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour contrôler la douleur et l'inflammation
- Analgésiques en cas de besoin
Modifications des activités :
- Éviter l'hyperextension lombaire
- Adaptation des activités professionnelles et sportives
- Éducation sur la mécanique corporelle
Injections épidurales de corticostéroïdes :
- Peuvent être envisagées en cas de douleur radiculaire persistante 3
Orthèses :
- Corset antilordotique peut être utile dans certains cas 4
Environ 80% des patients présentant une pathologie discale lombaire connaissent une résolution des symptômes avec un traitement conservateur approprié 2.
Indications chirurgicales
La chirurgie ne doit être envisagée que dans les cas suivants 2:
- Déficit moteur supérieur à 3/5
- Syndrome de la queue de cheval
- Douleur radiculaire sévère persistante malgré 6 semaines de traitement conservateur
- Déficits neurologiques progressifs
- Échec d'un traitement conservateur bien conduit pendant au moins 3 mois
Options chirurgicales
Si la chirurgie est nécessaire, les options incluent 2, 3:
Décompression seule : pour les cas avec compression nerveuse sans instabilité significative
Décompression avec arthrodèse :
- Arthrodèse lombaire postérieure
- Arthrodèse lombaire transforaminale par voie mini-invasive (MIS-TLIF)
- Arthrodèse lombaire par voie antérieure
- Discectomie latérale avec arthrodèse intersomatique
La microdiscectomie présente des taux de succès élevés (90%) pour les patients correctement sélectionnés 2.
Suivi et pronostic
- Évaluation clinique et fonctionnelle régulière
- Imagerie de contrôle à 12 mois post-traitement, ou plus tôt si aggravation des symptômes 2
- Dans environ 50% des spondylolisthésis récemment acquis, une guérison de la lyse peut être obtenue par un traitement conservateur bien conduit 5
Points importants à retenir
- Le spondylolisthésis est souvent asymptomatique et découvert fortuitement
- La présence d'un spondylolisthésis à l'imagerie ne justifie pas automatiquement un traitement chirurgical
- La prise de décision partagée est essentielle pour sélectionner le traitement le plus approprié
- Les complications chirurgicales potentielles incluent l'infection, la déchirure durale, le saignement, l'instabilité spinale et la nécessité d'une chirurgie ultérieure 2
Le traitement conservateur bien conduit reste la pierre angulaire de la prise en charge du spondylolisthésis de grade 1 sur lyse isthmique L5-S1, avec un recours à la chirurgie uniquement dans les cas réfractaires ou présentant des déficits neurologiques significatifs.