Manejo de Bradicardia con Hipertensión Arterial
El tratamiento de la bradicardia con hipertensión arterial debe enfocarse primero en identificar y tratar las causas reversibles, seguido de intervenciones farmacológicas específicas según la etiología y la estabilidad hemodinámica del paciente.
Causas Comunes de Bradicardia con Hipertensión
- Aumento de la presión intracraneal (reflejo de Cushing)
- Efecto paradójico del mecanismo de Frank-Starling (bradicardia que causa hipertensión) 1
- Toxicidad por medicamentos:
- Sobredosis de calcioantagonistas
- Sobredosis de betabloqueantes
- Toxicidad por digoxina
- Síndrome BRASH (Bradicardia, Fallo Renal, bloqueo AV, Shock e Hiperpotasemia) 2
- Respuesta vagal exagerada
- Lesión medular
- Post-trasplante cardíaco
Evaluación Inicial
Evaluar la estabilidad hemodinámica:
- Presencia de síntomas (alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda)
- Signos de hipoperfusión o shock
Realizar ECG de 12 derivaciones para determinar:
- Tipo de bradicardia (sinusal, bloqueo AV, ritmo de escape)
- Presencia de isquemia miocárdica
Exámenes de laboratorio urgentes:
- Electrolitos (especialmente potasio)
- Función renal
- Niveles de digoxina (si corresponde)
- Niveles de calcioantagonistas o betabloqueantes (si hay sospecha de toxicidad)
Algoritmo de Tratamiento
1. Paciente con Inestabilidad Hemodinámica
Medidas inmediatas:
- Asegurar vía aérea y administrar oxígeno si hay hipoxemia
- Establecer acceso venoso
- Monitorización cardíaca continua
Tratamiento farmacológico:
- Atropina: 0,5-1 mg IV cada 3-5 minutos (dosis máxima total: 3 mg) 3
- Si no hay respuesta a atropina:
- Dopamina: 5-20 mcg/kg/min IV
- Epinefrina: 2-10 mcg/min IV
- Isoproterenol: 20-60 mcg IV en bolo, seguido de 1-20 mcg/min 3
Si no hay respuesta a medicamentos:
- Marcapasos transcutáneo temporal
- Considerar marcapasos transvenoso si la bradicardia persiste 3
2. Tratamiento Específico Según Etiología
Para sobredosis de calcioantagonistas:
- Cloruro de calcio al 10%: 1-2 g IV cada 10-20 min o infusión de 0,2-0,4 mL/kg/h 3
- Gluconato de calcio al 10%: 3-6 g IV cada 10-20 min o infusión a 0,6-1,2 mL/kg/h 3
Para sobredosis de betabloqueantes o calcioantagonistas:
- Glucagón: 3-10 mg IV con infusión de 3-5 mg/h 3
- Terapia con insulina en dosis altas: bolo IV de 1 unidad/kg seguido de infusión de 0,5 unidades/kg/h 3
Para toxicidad por digoxina:
- Fragmentos de anticuerpos contra digoxina: dosis según cantidad ingerida o concentración conocida de digoxina 3
Para pacientes post-trasplante cardíaco:
- Aminofilina: 6 mg/kg en 100-200 mL de líquido IV durante 20-30 min
- Teofilina: 300 mg IV, seguido de dosis oral de 5-10 mg/kg/día 3
Para lesión medular:
- Aminofilina: 6 mg/kg en 100-200 mL de líquido IV durante 20-30 min
- Teofilina: dosis oral de 5-10 mg/kg/día 3
3. Manejo de la Hipertensión Concomitante
En pacientes con disección aórtica aguda o ruptura:
- Reducir inmediatamente la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca a 120 mmHg o menos y 60 lpm o menos
- Betabloqueantes como primera línea (esmolol, metoprolol o labetalol)
- Considerar agentes vasodilatadores de acción ultracorta como nitroprusiato o clevidipina 3
En otras situaciones:
- Tratar primero la bradicardia y luego reevaluar la presión arterial
- La corrección de la bradicardia puede normalizar la presión arterial en casos donde la hipertensión es secundaria al mecanismo de Frank-Starling 1
Consideraciones Especiales
No usar atropina en:
Síndrome BRASH:
- Suspender todos los medicamentos bloqueadores del nodo AV
- Corregir la hiperpotasemia
- Considerar diálisis en casos refractarios 2
Monitorización continua:
- Evaluar regularmente los signos vitales y síntomas
- Vigilar efectos adversos de los medicamentos
Considerar marcapasos permanente en:
Advertencias y Precauciones
- La atropina puede empeorar la isquemia o aumentar el tamaño del infarto en síndrome coronario agudo 4
- Los betabloqueantes están relativamente contraindicados en intoxicación por cocaína o anfetaminas 3
- La hidralazina puede ser útil para aumentar la frecuencia cardíaca en pacientes con bradicardia sinusal sintomática 5, pero debe usarse con precaución en pacientes hipertensos
- El isoproterenol aumenta la demanda de oxígeno miocárdico y debe evitarse en casos de sospecha de isquemia coronaria 3
El manejo adecuado de la bradicardia con hipertensión requiere un enfoque que priorice la estabilidad hemodinámica y aborde la causa subyacente para mejorar la mortalidad y morbilidad del paciente.