Manejo de Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)
El tratamiento de la leucemia linfocítica aguda requiere un abordaje intensivo y complejo con quimioterapia multiagente, dividido en fases de inducción, consolidación y mantenimiento, que debe ser administrado en centros especializados con experiencia en el manejo de LLA para optimizar los resultados de supervivencia. 1
Diagnóstico y Estratificación de Riesgo
El diagnóstico de LLA requiere demostrar >20% de linfoblastos en médula ósea 2
La evaluación diagnóstica completa incluye:
- Análisis morfológico de aspirado de médula ósea
- Inmunofenotipificación por citometría de flujo
- Estudios genéticos (cariotipo, FISH, RT-PCR)
Factores de alto riesgo:
- Presencia de cromosoma Filadelfia (t(9;22))
- Recuento elevado de leucocitos (≥30×10^9/L para linaje B; ≥100×10^9/L para linaje T)
- Hipodiploidía
- Reordenamientos MLL 1
Fases del Tratamiento
1. Terapia de Inducción
Objetivo: Reducir la carga tumoral eliminando la mayor cantidad posible de células leucémicas de la médula ósea 1
Régimen para pacientes <65 años:
- Esquema BFM/COG (4 fármacos): vincristina, antraciclina, corticosteroide y L-asparaginasa
- Esquema CALGB (5 fármacos): añade ciclofosfamida al esquema anterior
- Hyper-CVAD: ciclofosfamida fraccionada, vincristina, doxorrubicina y dexametasona alternando con metotrexato y citarabina en dosis altas 1
Régimen para pacientes ≥65 años o con comorbilidades significativas:
- Baja intensidad: vincristina y prednisona o POMP
- Intensidad moderada: ALLOLD07, EWALL, GMALL, GRAALL o protocolo DFCI 91-01 modificado
- Alta intensidad: CALGB 9111, ECOG 1910, hyper-CVAD con dosis ajustadas 1
2. Terapia de Consolidación
- Se administra después de lograr remisión completa
- La evaluación de enfermedad residual mínima (ERM) es crucial para determinar el pronóstico
- Para pacientes con ERM positiva, se recomienda terapia adicional para lograr ERM negativa antes del trasplante 1
3. Terapia de Mantenimiento
- Fase final del tratamiento para prevenir recaídas
- Típicamente incluye metotrexato y mercaptopurina orales
- La duración total del tratamiento suele ser de 2-3 años 1
Terapias Dirigidas para Subtipos Específicos
LLA con cromosoma Filadelfia positivo (Ph+):
- Incorporación de inhibidores de tirosina quinasa al régimen de quimioterapia 1
LLA CD20-positiva:
- Adición de rituximab al régimen GMALL 1
LLA con ERM positiva:
- Blinatumomab para LLA de precursores de células B CD19+ en primera o segunda remisión completa con ERM ≥0.1% 3
Manejo de Enfermedad Recidivante/Refractaria
Opciones terapéuticas:
Consolidación post-rescate:
Consideraciones Especiales
- La edad cronológica no debe ser el único factor para determinar la aptitud del paciente para la terapia; se debe evaluar a cada paciente individualmente 1
- Las recaídas extramedulares aisladas (SNC y testicular) requieren terapia sistémica para prevenir recaídas en médula ósea 1
- Todos los regímenes de tratamiento para LLA incluyen profilaxis y/o tratamiento del SNC 1
Avances Recientes
- La incorporación de pruebas de ERM en los protocolos de tratamiento
- El desarrollo de terapias novedosas como blinatumomab e inotuzumab ozogamicin
- La terapia con células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR-T) para enfermedad refractaria/recidivante 1
El tratamiento de la LLA ha mejorado dramáticamente en las últimas décadas, especialmente en niños, debido a una mayor comprensión de la genética y patogénesis de la enfermedad, la utilización de terapia adaptada al riesgo, la incorporación del TCH alogénico, la mejora en la atención de soporte y el desarrollo de terapias dirigidas 1.