What is the treatment for lower gastrointestinal (GI) hemorrhage?

Tratamentul Hemoragiei Digestive Inferioare

Tratamentul hemoragiei digestive inferioare trebuie să înceapă cu resuscitarea hemodinamică și transfuzie restrictivă de sânge, urmată de colonoscopie în primele 24 de ore pentru diagnostic și intervenție terapeutică. 1

Evaluarea inițială și resuscitarea

• Evaluați stabilitatea hemodinamică folosind indexul de șoc (frecvența cardiacă/tensiunea arterială sistolică), cu o valoare >1 indicând instabilitate 2
• Implementați o strategie de transfuzie restrictivă:
  • Prag Hb 70 g/L și țintă Hb 70-90 g/L pentru majoritatea pacienților
  • Prag Hb 80 g/L și țintă Hb 100 g/L pentru pacienții cu boală cardiovasculară 1
• Administrați cristaloide pentru resuscitarea volemică inițială, cu o tensiune arterială sistolică țintă de 80-100 mmHg până la controlul sângerării majore 2

Abordare diagnostică

• Colonoscopia este procedura diagnostică de primă linie și ar trebui efectuată în primele 24 de ore după o pregătire adecvată a colonului 1, 3
• Stratificați pacienții în funcție de severitatea hemoragiei:
  1. Sângerare minoră (75-90% din cazuri) - se rezolvă cu terapie conservatoare
  2. Sângerare cronică intermitentă - evaluată cel mai bine prin colonoscopie
  3. Episoade severe de sângerare cu stabilitate hemodinamică între episoade - scanare cu Tc-99m sau colonoscopie urgentă
  4. Sângerare activă continuă - angiografie urgentă sau chirurgie 1

Terapie endoscopică

• Terapia hemostatică endoscopică trebuie oferită pacienților cu stigmate endoscopice de risc înalt, inclusiv sângerare activă, vas vizibil fără sângerare sau cheag aderent 3
• Modalitatea de hemostază endoscopică (mecanică, termică, injecție sau combinație) este ghidată de etiologia sângerării, accesul la locul sângerării și experiența endoscopistului 3
• Colonoscopia repetată, cu hemostază endoscopică dacă este indicată, ar trebui considerată pentru pacienții cu dovezi de sângerare recurentă 3

Intervenții radiologice și chirurgicale

• Intervențiile radiologice (scintigrafie cu hematii marcate, angiografie CT, angiografie) ar trebui considerate la pacienții cu risc ridicat cu sângerare continuă care nu răspund adecvat la resuscitare 1, 3
• Embolizarea transcateter pentru hemoragia digestivă inferioară este foarte eficientă, cu o rată relativ scăzută de resângerare și complicații ischemice 4
• Niciun pacient nu ar trebui să fie supus laparotomiei de urgență dacă nu s-au făcut toate eforturile pentru localizarea sângerării prin modalități radiologice și/sau endoscopice 1
• Chirurgia pentru prevenirea hemoragiei digestive inferioare recurente trebuie individualizată, iar sursa sângerării trebuie localizată cu atenție înainte de rezecție 3
• Rezecțiile segmentare sunt cele mai frecvente intervenții chirurgicale (sigmoidectomie, rezecție segmentară de intestin subțire, hemicolectomie stângă sau dreaptă) 5

Managementul medicației antitrombotice

• Întrerupeți terapia cu warfarină la prezentare. În cazuri de hemoragie gastrointestinală instabilă, anticoagularea trebuie inversată cu complex de protrombină și vitamina K 1
• Pentru pacienții cu risc tromboembolic scăzut, warfarina ar trebui reluată la 7 zile după hemoragie 1
• La pacienții cu risc tromboembolic ridicat (valvă cardiacă metalică în poziție mitrală, fibrilație atrială cu valvă cardiacă protetică sau stenoză mitrală, <3 luni după tromboembolism venos), se recomandă terapia cu heparină cu greutate moleculară mică la 48 de ore după hemoragie 1
• Aspirina pentru profilaxia primară a evenimentelor cardiovasculare ar trebui întreruptă permanent 1
• Aspirina pentru prevenția secundară nu ar trebui oprită de rutină. Dacă este oprită, ar trebui reluată imediat ce se obține hemostaza 1
• Terapia cu antagoniști ai receptorilor P2Y12 ar trebui reluată în termen de 5 zile 1

Cauze frecvente și abordare specifică

• Cele mai frecvente cauze de hemoragie digestivă inferioară sunt diverticuloza, angiodisplazia, hemoroizii și colita ischemică 1
• Diverticuloza este cea mai frecventă cauză, urmată de boala inflamatorie intestinală (inclusiv colita ischemică și infecțioasă), neoplazia colonică, boala anorectală benignă și malformațiile arterio-venoase 6
• Pentru sângerarea diverticulară, rezecția colonică segmentară este asociată cu cea mai mare rată de succes și cea mai mică morbiditate 6

Capcane și precauții

• Aproximativ 10-15% din toate cazurile de sângerare rectală sunt atribuibile unei cauze proximale de ligamentul Treitz, deci endoscopia superioară poate fi necesară 6
• Sursele intestinului subțire reprezintă între 3 și 5% din toate cazurile 6
• Monitorizați îndeaproape pacienții după reluarea anticoagulării pentru a evalua resângerarea 2
• Complicațiile ischemice intestinale care necesită intervenție chirurgicală pot apărea la aproximativ 10% din pacienții supuși embolizării transcateter, de obicei în primele 24 de ore 4