Tratamiento de la Pancitopenia Inducida por Metotrexate
El tratamiento de la pancitopenia inducida por metotrexate debe iniciarse inmediatamente con leucovorina (ácido folínico) y medidas de soporte, siendo esta intervención crítica para reducir la mortalidad asociada.
Evaluación Inicial
Verificar signos y síntomas de toxicidad:
- Mucositis oral
- Fiebre
- Diarrea
- Sangrado de encías
- Púrpura
- Signos de infección
Exámenes de laboratorio inmediatos:
- Hemograma completo
- Función renal (creatinina, BUN)
- Niveles séricos de metotrexate (si están disponibles)
- Albúmina sérica
- Pruebas de función hepática
Tratamiento de Primera Línea
Administración de leucovorina (ácido folínico) 1, 2:
- Iniciar lo antes posible (idealmente dentro de las primeras 24 horas)
- Dosis inicial: hasta 100 mg/m² por vía intravenosa si el nivel de MTX es desconocido
- Continuar con dosis cada 6 horas hasta que los niveles de MTX sean <0.05 μmol/L
- La eficacia disminuye significativamente si se inicia después de 24 horas
- Mantener flujo urinario alto (aproximadamente 600 mL/hora)
- Monitorizar balance hídrico
Alcalinización urinaria 2, 3, 1:
- Administrar bicarbonato de sodio para mantener pH urinario ≥7.5 (ideal 7.5-8.0)
- Monitorizar pH urinario cada 1-2 horas inicialmente
- Continuar hasta que los niveles de MTX sean <0.05 μmol/L
Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 2, 4, 5:
- Administrar filgrastim 5 μg/kg/día por vía subcutánea
- Continuar hasta recuperación de neutrófilos
- Transfusión de componentes sanguíneos según necesidad
- Monitoreo de signos de infección y tratamiento antibiótico empírico si hay fiebre
Medidas Adicionales
- Si la ingestión fue reciente (menos de 1 hora), administrar carbón activado 2, 3
- Suspender cualquier medicamento que pueda interactuar con MTX 2
- Corregir hipokalemia para mantener adecuada alcalinización 3
- En casos de toxicidad severa con deterioro renal significativo, considerar terapia de reemplazo renal continuo 7
Factores de Riesgo para Pancitopenia por MTX
Los principales factores de riesgo identificados incluyen 2, 5, 8:
- Insuficiencia renal
- Hipoalbuminemia
- Edad avanzada
- Falta de suplementación con ácido fólico
- Errores de dosificación
- Interacciones medicamentosas (especialmente con sulfonamidas)
- Consumo de alcohol
Monitorización
- Hemograma completo diario 3
- Función renal cada 24 horas 3
- Niveles séricos de MTX (si están disponibles)
- Signos vitales y estado clínico
- Vigilar por signos de infección
Pronóstico
El recuento de glóbulos blancos al momento de la admisión es el factor pronóstico más importante 5. La mortalidad asociada a la pancitopenia por MTX puede ser alta (hasta 28% según algunas series) 5, por lo que el tratamiento agresivo y temprano es fundamental.
Prevención de Recurrencias
- Evaluar si el paciente debe continuar con MTX
- Si se reinicia MTX:
- Asegurar suplementación adecuada con ácido fólico (1-5 mg/día)
- Ajustar dosis según función renal
- Educar sobre la correcta administración (dosis semanal, no diaria)
- Monitorización más frecuente de parámetros hematológicos
La pancitopenia por MTX es una complicación potencialmente mortal que requiere reconocimiento temprano e intervención inmediata. El pronóstico mejora significativamente con el tratamiento oportuno con leucovorina y medidas de soporte.