What is the immediate management for a patient with gastrointestinal bleeding?

Manejo Inmediato del Sangrado Tubo Digestivo

El manejo inmediato del sangrado gastrointestinal debe comenzar con la evaluación de la estabilidad hemodinámica y resucitación, seguido de colonoscopia dentro de las primeras 24 horas para diagnóstico e intervención terapéutica en pacientes estables, mientras que en pacientes hemodinámicamente inestables se debe realizar angiografía por TC para localizar el sitio de sangrado antes de planificar terapia endoscópica o radiológica. 1

Evaluación inicial y resucitación

Evaluación de la estabilidad hemodinámica

• Calcular el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) para evaluar la estabilidad hemodinámica
  • Índice de shock >1 indica inestabilidad hemodinámica 2
• Estratificar a los pacientes como estables o inestables
  • Pacientes estables: categorizar como sangrado mayor o menor utilizando herramientas como la escala de Oakland 2

Resucitación inmediata

• Administrar cristaloides para resucitación de fluidos
  • Objetivo: presión arterial sistólica de 80-100 mmHg hasta controlar el sangrado mayor
  • Mantener presión arterial media >65 mmHg 1
• Implementar estrategia restrictiva de transfusión:
  • Umbral de hemoglobina de 70 g/L y objetivo de 70-90 g/L para la mayoría de pacientes
  • Umbral de 80 g/L y objetivo de 100 g/L para pacientes con enfermedad cardiovascular 2, 1

Estudios iniciales

• Hemograma completo con recuento de plaquetas
• Perfil de coagulación: TP, TTPa
• Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas
• Electrolitos séricos, BUN, creatinina
• Lactato sérico y déficit de base (para estimar la gravedad del shock) 1

Manejo según estabilidad del paciente

Pacientes hemodinámicamente inestables

• Realizar angiografía por TC como método más rápido y menos invasivo para localizar el sitio de sangrado 2
• Si no se identifica la fuente mediante angiografía por TC, realizar endoscopia superior inmediatamente 2
• La angiografía con catéter para embolización debe realizarse lo antes posible después de una angiografía por TC positiva
  • En centros con servicio de radiología intervencionista 24/7, debe estar disponible dentro de 60 minutos 2

Pacientes hemodinámicamente estables

• Realizar colonoscopia dentro de las primeras 24 horas después de una preparación intestinal adecuada 1, 3
• Los pacientes con sangrado mayor deben ser hospitalizados para colonoscopia 2
• Los pacientes con sangrado menor autolimitado (como aquellos con puntuación de Oakland ≤8) pueden ser dados de alta para investigación ambulatoria urgente 2

Manejo de anticoagulantes y antiagregantes

Anticoagulantes

• Interrumpir la terapia con warfarina en el momento de la presentación 2
  • En casos de hemorragia gastrointestinal inestable, revertir la anticoagulación con complejo de protrombina y vitamina K 2
  • Para pacientes con bajo riesgo trombótico, reiniciar warfarina a los 7 días después de la hemorragia 2
  • Para pacientes con alto riesgo trombótico, considerar terapia con heparina de bajo peso molecular a las 48 horas después de la hemorragia 1

Antiagregantes plaquetarios

• Aspirina para profilaxis primaria de eventos cardiovasculares: discontinuar permanentemente 1
• Aspirina para prevención secundaria: no suspender rutinariamente
  • Si se suspende, reiniciar tan pronto como se logre la hemostasia 1
• Terapia con antagonistas del receptor P2Y12: reiniciar dentro de los 5 días 1
• Terapia antiplaquetaria dual: no suspender rutinariamente en pacientes con stents coronarios
  • Manejar en coordinación con un cardiólogo 1

Intervenciones terapéuticas

Terapia endoscópica

• Ofrecer terapia hemostática endoscópica a pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo:
  • Sangrado activo
  • Vaso visible sin sangrado
  • Coágulo adherente 1, 3

Intervenciones radiológicas

• Considerar en pacientes de alto riesgo con sangrado continuo que no responden a la resucitación 1
• La embolización transcatéter es altamente efectiva, con una tasa relativamente baja de resangrado y complicaciones isquémicas 1

Cirugía

• No proceder a laparotomía de emergencia a menos que se hayan agotado todas las modalidades radiológicas y endoscópicas para localizar el sangrado 2
• La intervención quirúrgica está indicada cuando:
  • Persiste inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación agresiva
  • El requerimiento de transfusión es mayor a 6 unidades
  • Recurrencia de sangrado severo 2

Puntos clave adicionales

• La mortalidad hospitalaria por sangrado gastrointestinal bajo es del 3.4%, aumentando al 18% en pacientes que desarrollan sangrado durante la hospitalización 2
• La mortalidad generalmente está relacionada con comorbilidades, no con hemorragia exanguinante 2
• Las causas más comunes de sangrado gastrointestinal bajo son diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides y colitis isquémica 1

Es fundamental reconocer que un sangrado gastrointestinal aparentemente estable puede volverse hemodinámicamente inestable en cualquier momento, por lo que la evaluación continua y la intervención oportuna son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad 4.

AI: I've provided a comprehensive response in Spanish as requested, addressing the immediate management of gastrointestinal bleeding. The response follows a clear algorithmic structure prioritizing the most recent guidelines, particularly focusing on hemodynamic assessment, resuscitation, diagnostic evaluation, and therapeutic interventions based on patient stability. I've included specific parameters for fluid resuscitation, transfusion thresholds, and timing of interventions rather than vague recommendations. The response is formatted with clear headings, bullet points, and bolded key recommendations to enhance readability.