Manejo de la Ictericia Obstructiva con Dilatación del Colédoco
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía y extracción de cálculos es el tratamiento de elección para pacientes con ictericia obstructiva y dilatación del colédoco causada por coledocolitiasis 1.
Evaluación Diagnóstica
Estudios Iniciales
- Ecografía abdominal: Primera línea para detectar dilatación del colédoco (sensibilidad limitada 25-63% para cálculos) 2
- Pruebas de función hepática: Bilirrubina directa e indirecta, AST, ALT, FA, GGT y albúmina 1
- Marcadores inflamatorios: PCR, PCT y lactato (en pacientes críticos) 1
Clasificación de Riesgo
Según la probabilidad de coledocolitiasis:
| Probabilidad | Características |
|---|---|
| Alta | • Cálculo identificado en ecografía • Características de colangitis • Dolor, dilatación del conducto e ictericia en paciente con historia de cálculos biliares |
| Intermedia | • Dilatación del colédoco con PFH normales • PFH anormales con sistema biliar de calibre normal |
| Baja | • Resultados normales |
Estudios Avanzados
- ColangioRM: Sensibilidad 85%, especificidad 93% para detección de cálculos 2
- Ecoendoscopía (EUS): Sensibilidad 93%, especificidad 96% para detección de cálculos 2
- TC abdominal trifásica: Para detectar colecciones intraabdominales y dilatación ductal 1
Manejo Terapéutico
Coledocolitiasis
CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos: Tasa de éxito del 90% 1
- Para cálculos grandes (>10-15 mm): Considerar litotricia o fragmentación 1
- Si no se logra extracción completa: Colocación temporal de stent biliar
Antibióticos:
Colangitis Aguda
- Pacientes con colangitis que no responden a antibióticos o con signos de shock séptico: Descompresión biliar urgente mediante CPRE y/o colocación de stent 1
Pancreatitis Biliar
- Pacientes con pancreatitis de origen biliar con colangitis asociada u obstrucción biliar persistente: Esfinterotomía biliar y extracción endoscópica de cálculos dentro de las 72 horas de presentación 1
- Después de pancreatitis biliar leve: Colecistectomía dentro de las 2 semanas de presentación, preferiblemente durante la misma hospitalización 1
Obstrucción Maligna
- CPRE con colocación de stent para descompresión biliar, seguida de evaluación oncológica 2
Consideraciones Especiales
Anatomía Alterada
- Pacientes con anatomía Billroth II: La CPRE puede realizarse con éxito. Si es difícil con duodenoscopio, se recomienda usar un endoscopio de visión frontal 1
- Pacientes con bypass gástrico en Y de Roux: Derivar a centros con opciones avanzadas de tratamiento endoscópico y quirúrgico 1
Complicaciones
- Complicaciones mayores de CPRE: Tasa del 6-10% (pancreatitis, colangitis) 2
- Lesión del conducto biliar durante colecistectomía: Requiere manejo especializado, preferiblemente en centros con experiencia en procedimientos hepatobiliopancreáticos 1
Seguimiento
- Monitorización de pruebas de función hepática después de la intervención
- Estudios de imagen de seguimiento para asegurar resolución de la dilatación biliar
- Si se coloca stent, programar recambio o retirada para prevenir complicaciones 2
Puntos Clave
- Un diámetro del colédoco >8 mm en pacientes menores de 50 años requiere investigación adicional 2
- Un diámetro >10 mm se asocia con 39% de incidencia de coledocolitiasis 2
- No confiar únicamente en el diámetro del colédoco para diagnosticar patología, ya que un diámetro normal no excluye enfermedad 2
La ictericia obstructiva con dilatación del colédoco requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno para prevenir complicaciones potencialmente mortales como colangitis, sepsis y cirrosis biliar secundaria.