What are the causes and treatments of high anion gap metabolic acidosis?

Causas de Acidosis Metabólica con Anión Gap Elevado

La acidosis metabólica con anión gap elevado (>12 mEq/L) es causada principalmente por cetoacidosis diabética, acidosis láctica, insuficiencia renal, e intoxicaciones por alcoholes tóxicos (metanol, etilenglicol) y salicilatos, requiriendo tratamiento específico según la etiología identificada. 1

Clasificación de las Causas

Causas Principales (Mnemotécnico)

• Intoxicaciones:

  • Metanol - produce ácido fórmico
  • Etilenglicol - produce ácidos glicólico y oxálico
  • Salicilatos - acumulación de ácidos orgánicos
  • Alcoholes y paraldehído

• Trastornos Metabólicos:

  • Cetoacidosis diabética (CAD)
  • Cetoacidosis alcohólica
  • Cetoacidosis por inanición

• Acidosis Láctica:

  • Tipo A: por hipoperfusión tisular/hipoxia
  • Tipo B: por disfunción mitocondrial (sepsis, fármacos, etc.)

• Insuficiencia Renal:

  • Acumulación de aniones no medidos por disminución de la excreción ácida 1, 2

• Causas Menos Frecuentes:

  • Acidosis piroglutámica (asociada a acetaminofén) 3, 4
  • Acidosis por hiperfosfatemia severa 5

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos

• Anión gap elevado: >12 mEq/L (calculado como Na⁺ - [Cl⁻ + HCO₃⁻])
• Acidosis moderada: anión gap 23-27 mmol/L
• Acidosis severa: anión gap >27 mmol/L 1

Evaluación Diagnóstica

• Historia clínica dirigida:

  • Ingesta de tóxicos o medicamentos
  • Antecedentes de diabetes
  • Consumo de alcohol
  • Enfermedad renal preexistente

• Laboratorio inicial:

  • Gasometría arterial
  • Electrolitos séricos
  • Función renal
  • Glucemia
  • Cetonemia/cetonuria
  • Lactato sérico
  • Osmolaridad sérica (para calcular brecha osmolar)

• Estudios específicos según sospecha:

  • Niveles de metanol o etilenglicol si hay sospecha de intoxicación
  • Niveles de salicilatos
  • Ácidos orgánicos en orina (para acidosis piroglutámica)

Tratamiento

Principios Generales

• Identificar y tratar la causa subyacente
• Corregir alteraciones hidroelectrolíticas
• Monitorizar estado ácido-base con mediciones seriadas 1

Tratamiento Específico por Etiología

1. Cetoacidosis Diabética:

   • Fluidoterapia con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/h
   • Reposición de potasio
   • Infusión de insulina IV (0.1 unidades/kg/h) 1

2. Acidosis Láctica:

   • Tratar la causa subyacente (mejorar perfusión tisular)
   • El uso de bicarbonato es controvertido y puede empeorar el resultado 2

3. Intoxicación por Alcoholes Tóxicos (metanol, etilenglicol):

   • Administrar fomepizole (dosis de carga: 15 mg/kg, seguida de 10 mg/kg cada 12h por 4 dosis, luego 15 mg/kg cada 12h) o etanol para bloquear el metabolismo tóxico
   • Considerar hemodiálisis si:
     • Anión gap >27 mmol/L (recomendación fuerte)
     • Anión gap 23-27 mmol/L (recomendación débil)
     • Niveles de metanol o etilenglicol >50 mg/dL
     • Acidosis metabólica significativa
     • Insuficiencia renal 6, 1, 7

4. Insuficiencia Renal:

   • Considerar hemodiálisis según severidad de la acidosis y estado clínico
   • Mantener niveles de bicarbonato sérico ≥22 mmol/L 1

5. Intoxicación por Salicilatos:

   • Alcalinización urinaria
   • Hemodiálisis en casos severos 8

Monitorización y Terapia Adyuvante

• Gasometrías arteriales seriadas
• Monitorización cardíaca continua
• Control frecuente de electrolitos (cada 2-4 horas inicialmente)
• Asegurar perfusión tisular adecuada
• Consulta temprana con nefrología para posible diálisis 1

Consideraciones Especiales

• La acidosis metabólica crónica puede contribuir a enfermedad ósea y disfunción endocrina 1
• Los pacientes ancianos son más vulnerables a la deshidratación y sus complicaciones, incluyendo acidosis metabólica 1
• En intoxicaciones por etilenglicol, la hemodiálisis intermitente es preferible a otras modalidades de terapia de reemplazo renal cuando está disponible 6