Does the level of ammonia determine the diagnosis of hepatic encephalopathy?

El nivel de amonio NO determina el diagnóstico de encefalopatía hepática

El nivel de amonio en sangre no es determinante para el diagnóstico de encefalopatía hepática (EH), ya que el diagnóstico debe basarse principalmente en los síntomas clínicos después de descartar otras causas de alteración cognitiva. 1, 2

Valor diagnóstico del amonio

• El nivel de amonio venoso no es proporcional al grado de EH y no tiene asociación con su pronóstico (recomendación A1) 1
• Aunque el amonio juega un papel central en la fisiopatología de la EH, su medición tiene un valor diagnóstico limitado 2
• Un nivel normal de amonio tiene alto valor predictivo negativo y debe llevar a reconsiderar el diagnóstico de EH 1, 2
• La medición de amonio debe realizarse en pacientes con encefalopatía/delirio y enfermedad hepática, ya que un valor normal cuestiona el diagnóstico de EH (recomendación fuerte, consenso 95%) 1

Desafíos en la medición del amonio

• Existen diversos métodos para medir las concentraciones de amonio (sangre venosa, arterial o plasma) 1
• La técnica de recolección adecuada es crítica para una medición precisa del amonio:
  • Paciente en ayunas
  • Evitar estasis venosa
  • Usar tubo con EDTA
  • Colocación inmediata en hielo
  • Transporte rápido al laboratorio (60-90 minutos) 2

Algoritmo diagnóstico para la encefalopatía hepática

1. Evaluación clínica inicial:

   • Identificar síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con enfermedad hepática
   • Descartar otras causas de alteración cognitiva

2. Medición de amonio:

   • Si el nivel es normal: reevaluar el diagnóstico y buscar causas alternativas
   • Si el nivel es elevado: considerar EH, pero no confirma el diagnóstico

3. Pruebas complementarias (en caso de duda diagnóstica):

   • Pruebas de función cognitiva para EH encubierta 1
   • Estudios de imagen cerebral (TC o RM) para descartar otras enfermedades 1
   • Pruebas neurofisiológicas como EEG 1

4. Identificación de factores precipitantes:

   • Hemorragia gastrointestinal
   • Infección
   • Deshidratación
   • Estreñimiento
   • Ingesta excesiva de proteínas 1

Consideraciones importantes

• La EH manifiesta (OHE) puede diagnosticarse solo con síntomas, mientras que la EH encubierta (CHE) requiere pruebas de función cognitiva 1
• Aunque el amonio no determina el diagnóstico, su medición repetida puede ayudar a evaluar los efectos del tratamiento 1
• El tratamiento con lactulosa reduce los niveles de amonio en sangre en un 25-50%, lo que generalmente se correlaciona con la mejoría del estado mental del paciente 3
• La acidificación del contenido colónico por la lactulosa provoca la retención de amonio en el colon como ion amonio, impidiendo su absorción 3

Errores comunes a evitar

• Confiar únicamente en los niveles de amonio para diagnosticar EH 4, 5
• No considerar diagnósticos alternativos cuando el nivel de amonio es normal 1, 2
• No identificar y manejar adecuadamente los factores precipitantes, que pueden encontrarse en el 80-90% de los pacientes con EH 1
• Interpretar un nivel elevado de amonio como diagnóstico definitivo de EH, ya que pacientes con cirrosis pueden tener hiperamonemia sin encefalopatía 1, 2

En conclusión, mientras que el amonio juega un papel importante en la fisiopatología de la EH, su nivel en sangre no determina el diagnóstico, que debe basarse principalmente en la evaluación clínica después de descartar otras causas de alteración cognitiva.