Diagnóstico de Encefalopatía Hepática
El diagnóstico de encefalopatía hepática (EH) requiere una evaluación sistemática para identificar alteraciones neuropsiquiátricas en pacientes con enfermedad hepática, descartando causas alternativas de encefalopatía y reconociendo los factores precipitantes.
Clasificación y Presentación Clínica
La encefalopatía hepática se clasifica en:
EH Manifiesta (Overt HE): Diagnosticada por criterios clínicos, puede graduarse según:
- Criterios de West Haven (WHC)
- Escala de Coma de Glasgow (GCS) 1
EH Encubierta (Covert HE): Incluye la EH mínima y grado 1, detectada mediante pruebas neuropsicológicas específicas 1
Evaluación Diagnóstica
1. Evaluación Clínica Inicial
- Buscar asterixis (temblor aleteante): altamente sugestivo de encefalopatía metabólica 1, 2
- Evaluar alteraciones cognitivas, motoras, sensoriales, neurovisuales y de nervios craneales 1
- Identificar signos de confusión, desorientación y alteración de la atención 1
2. Pruebas de Laboratorio Esenciales
- Electrolitos séricos, glucosa, calcio, hemograma completo
- Función renal (urea, creatinina)
- Pruebas de función hepática
- Proteínas inflamatorias
- Amonio sanguíneo (un valor normal obliga a reevaluar el diagnóstico) 1, 2
3. Estudios Complementarios
- Neuroimagen (preferiblemente RMN) 1, 2
- Electroencefalograma (EEG) para descartar convulsiones no convulsivas 2
- Pruebas neuropsicométricas para EH encubierta (debe ser realizada por examinadores experimentados) 1
Diagnóstico Diferencial
Es fundamental descartar otras causas de alteración neuropsiquiátrica:
Encefalopatías Metabólicas
- Uremia, hipercapnia, hipoglucemia, defectos del ciclo de la urea 1
Trastornos Hidroelectrolíticos
- Hipokalemia, hipomagnesemia 1
Inducidas por Fármacos
- Antiepilépticos, levodopa, opiáceos, anticolinérgicos, benzodiazepinas, litio, clozapina 1
Asociadas con Alcoholismo Crónico
- Deficiencias vitamínicas (síndrome de Wernicke-Korsakoff, deficiencia de vitamina B12/folato)
- Demencia postraumática o relacionada con alcohol 1
Otras Causas
- Microangiopatía cerebral
- Enfermedades neurodegenerativas
- Trastornos psiquiátricos
- Trastornos endocrinos (hipotiroidismo/hipertiroidismo)
- Meningoencefalitis infecciosa o autoinmune
- Síndrome de apnea del sueño 1
Factores Precipitantes a Identificar
La identificación y corrección de factores precipitantes es fundamental, ya que cerca del 90% de los pacientes mejoran solo con su corrección 1:
- Hemorragia gastrointestinal
- Infecciones
- Deshidratación (diuréticos, pérdidas digestivas)
- Hiponatremia (monitorizar niveles de sodio en cirrosis descompensada) 1
- Alteraciones electrolíticas
- Lesión renal aguda
- Estreñimiento
- Uso de inhibidores de bomba de protones (limitar a indicaciones estrictas) 1
- Uso de benzodiazepinas (contraindicadas en cirrosis descompensada) 1
Manejo Inicial
Enfoque de Cuatro Pilares 1
- Cuidados de soporte para pacientes con alteración de la consciencia
- Búsqueda y tratamiento de causas alternativas de alteración mental
- Identificación y corrección de factores precipitantes
- Inicio de tratamiento empírico para EH
Tratamiento Farmacológico
- Disacáridos no absorbibles: Lactulosa como tratamiento inicial 1, 3
- Antibióticos: Rifaximina, especialmente en casos recurrentes 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con EH manifiesta recurrente e intratable junto con insuficiencia hepática, considerar trasplante hepático 1
- En pacientes con signos neurológicos focales o que no mejoran con lactulosa y rifaximina, investigar otras causas de alteración del sensorio 4
- La respuesta clínica al tratamiento específico (lactulosa, rifaximina) puede ayudar a confirmar el diagnóstico en casos dudosos 1
El diagnóstico preciso y el manejo oportuno de la encefalopatía hepática son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas, mejorando la calidad de vida de los pacientes con enfermedad hepática crónica.