Diagnóstico y Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
La encefalopatía hepática (EH) es una complicación neuropsiquiátrica frecuente y grave de la enfermedad hepática que afecta significativamente la calidad de vida y el pronóstico del paciente. El diagnóstico de la encefalopatía hepática debe realizarse mediante una evaluación sistemática que identifique alteraciones neuropsiquiátricas en pacientes con enfermedad hepática, descartando causas alternativas de encefalopatía y reconociendo los factores precipitantes 1.
Clasificación y Diagnóstico
La EH se clasifica en dos tipos principales:
EH Manifiesta (OHE):
- Puede diagnosticarse utilizando únicamente síntomas clínicos
- Se gradúa mediante los criterios de West Haven o la Escala de Coma de Glasgow
- Incluye alteraciones evidentes del estado mental, desde confusión leve hasta coma
EH Encubierta (CHE):
- Incluye EH mínima y grado 1
- Requiere pruebas neuropsicológicas específicas para su detección
- Se recomienda el cribado mediante prueba de denominación de animales 2
Evaluación Diagnóstica
Evaluación clínica: Buscar asterixis (temblor aleteante), confusión, desorientación, déficits de atención y alteraciones cognitivas, motoras y sensoriales 1
Pruebas de laboratorio:
- Electrolitos séricos, glucosa, calcio
- Hemograma completo
- Pruebas de función renal y hepática
- Proteínas inflamatorias
- Niveles de amonio en sangre (aunque no son proporcionales al grado de EH ni se asocian con su pronóstico) 2
Pruebas de imagen:
- La resonancia magnética (RM) es preferible a la TC para descartar otras causas de alteraciones neuropsiquiátricas 1
- El EEG puede ser útil para evaluar la función cortical y descartar estatus epiléptico no convulsivo
Diagnóstico diferencial:
- Descartar uremia, hipercapnia, hipoglucemia y desequilibrios electrolíticos
- Evaluar posibles efectos de medicamentos como antiepilépticos, levodopa, opioides, anticolinérgicos y benzodiazepinas 1
Identificación y Manejo de Factores Precipitantes
La identificación de factores precipitantes es crucial, ya que el 80-90% de los pacientes con EH mejoran simplemente eliminando estos factores 2. Los principales factores precipitantes incluyen:
| Factor precipitante | Pruebas diagnósticas | Tratamientos |
|---|---|---|
| Hemorragia gastrointestinal | Endoscopia, hemograma, tacto rectal | Transfusión, tratamiento endoscópico, fármacos vasoactivos |
| Infección | Hemograma, PCR, cultivos | Antibióticos |
| Estreñimiento | Anamnesis, radiografía abdominal | Enemas o laxantes |
| Exceso de proteínas | Anamnesis | Limitar ingesta proteica |
| Deshidratación | Elasticidad cutánea, presión arterial | Suspender/reducir diuréticos, fluidoterapia |
| Hiponatremia | Concentración sérica de sodio | Suspender/reducir diuréticos, restricción hídrica |
| Hipopotasemia | Concentración sérica de potasio | Suspender/reducir diuréticos |
| Benzodiazepinas | Anamnesis | Suspender benzodiazepinas, flumazenil |
| Opioides | Anamnesis | Suspender opioides, naloxona |
| Disfunción hepática aguda | Pruebas de función hepática, tiempo de protrombina | Tratamiento conservador, trasplante hepático |
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
Tratamiento de Primera Línea
Los disacáridos no absorbibles como la lactulosa son el tratamiento de primera línea para la EH 2, 3. La lactulosa:
- Reduce los niveles de amonio en sangre en un 25-50%
- Mejora el estado mental y los patrones de EEG
- Genera respuesta clínica en aproximadamente el 75% de los pacientes 3
- Actúa mediante:
- Reducción del pH intestinal por producción de ácidos acético y láctico
- Aumento del recuento de lactobacilos
- Conversión de amonio en amonio, haciéndolo menos absorbible
- Efecto laxante osmótico que elimina el amonio 2
Tratamiento de Segunda Línea
La rifaximina está indicada para la reducción del riesgo de recurrencia de EH manifiesta en adultos 4:
- Es un antibiótico semisintético no sistémico
- Disminuye la producción y absorción intestinal de amonio alterando la flora gastrointestinal
- Se excreta casi completamente sin cambios en las heces
- Ha demostrado ser igual o superior a la lactulosa en estudios clínicos bien diseñados 5
- La dosis habitual es de 550 mg dos veces al día 4, 5
Tratamiento de la EH Recurrente
Para pacientes con EH recurrente o refractaria:
- Combinación de lactulosa y rifaximina
- Considerar el trasplante hepático 1
Consideraciones Especiales
- La restricción proteica no mejora el resultado de la EH episódica y puede empeorar el estado nutricional. Se recomienda proporcionar suficientes proteínas para lograr un metabolismo nitrogenado equilibrado 2
- Los inhibidores de la bomba de protones deben limitarse a indicaciones estrictas, ya que pueden ser factores precipitantes de EH 1
- Las benzodiazepinas están contraindicadas en pacientes con cirrosis descompensada 1
- En pacientes con EH mínima, se recomienda monitorizar tanto los índices de funcionamiento cognitivo como los índices de calidad de vida 2
Pronóstico
La EH es un síndrome neuropsiquiátrico de relevancia pronóstica y, junto con la ascitis y la hemorragia variceal, constituye la complicación más grave de la cirrosis hepática descompensada 6. El manejo adecuado mejora significativamente la calidad de vida y el pronóstico del paciente.