What is the definition and management of Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)?

Definición del Infarto Agudo al Miocardio sin Elevación del Segmento ST

El infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) se define como la presencia de biomarcadores cardíacos elevados (principalmente troponina) por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, en ausencia de elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma, en un contexto clínico apropiado de isquemia miocárdica. 1

Características Diagnósticas

Criterios Diagnósticos

• Biomarcadores cardíacos: Elevación de troponina cardíaca por encima del percentil 99 del límite superior de referencia 1
• Electrocardiograma: Ausencia de elevación persistente del segmento ST 1
  • Puede presentar depresión del segmento ST, elevación transitoria del ST y/o inversiones prominentes de la onda T 1
• Contexto clínico: Síntomas compatibles con isquemia miocárdica 1, 2

Presentación Clínica

• Síntomas típicos:
  • Dolor o malestar torácico central/retroesternal
  • Sensación de presión, opresión, pesadez o ardor
  • Irradiación hacia cuello, mandíbula, hombros, espalda o brazos
  • Síntomas asociados: disnea, náuseas, diaforesis 2
• Síntomas atípicos (más frecuentes en ancianos, mujeres y diabéticos):
  • Dolor epigástrico
  • Disnea aislada
  • Fatiga inexplicable 2

Fisiopatología

El IAMSEST generalmente resulta de:

• Disrupción o erosión de una placa aterosclerótica con formación de trombo subtotalmente oclusivo 1
• Reducción del flujo sanguíneo coronario que causa desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico 1

Clasificación dentro de los Síndromes Coronarios Agudos

Los síndromes coronarios agudos (SCA) abarcan un espectro de condiciones compatibles con isquemia miocárdica aguda y/o infarto debido a una reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario 1:

1. SCA con elevación del segmento ST (SCACEST):

   • Incluye infarto con elevación del ST (IAMCEST)
   • Requiere reperfusión inmediata

2. SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST):

   • Angina inestable: Biomarcadores cardíacos normales
   • IAMSEST: Biomarcadores cardíacos elevados 1

Tipos de IAMSEST

• Tipo 1: Evento aterotrombótico agudo (ruptura o erosión de placa) 3
• Tipo 2: Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno miocárdico (sepsis, insuficiencia respiratoria, anemia, hipertensión, taquiarritmias) 2, 3

Estratificación de Riesgo

La estratificación de riesgo es fundamental para determinar el manejo:

• Utilizar escalas validadas como GRACE o TIMI 2
• Pacientes de alto riesgo requieren monitorización cardíaca >24 horas 2

Manejo

Evaluación Inicial

• Electrocardiograma de 12 derivaciones (idealmente en los primeros 10 minutos) 1
• Biomarcadores cardíacos (troponina de alta sensibilidad preferentemente) 1
• Algoritmos rápidos de "rule-in" y "rule-out" con troponinas de alta sensibilidad (0h/1h o 0h/2h) 1

Tratamiento Farmacológico

• Terapia antiisquémica:

  • Nitratos para alivio sintomático
  • Betabloqueantes para reducir demanda de oxígeno miocárdico
  • Bloqueadores de canales de calcio cuando los betabloqueantes están contraindicados 2

• Terapia antitrombótica:

  • Aspirina para todos los pacientes
  • Inhibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor o clopidogrel) 2
  • Anticoagulación con heparina/heparina de bajo peso molecular durante la hospitalización 4

Estrategia Invasiva

• Estrategia invasiva temprana (angiografía coronaria en 24-72 horas) según estratificación de riesgo 2
• Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) para pacientes de muy alto riesgo 2

Manejo del IAMSEST Tipo 2

• Tratamiento enfocado en corregir la causa subyacente (hipoxemia, anemia, hipertensión, hipotensión, taquiarritmias) 2

Pronóstico

• El IAMSEST generalmente tiene peor pronóstico a largo plazo que el IAMCEST debido a:
  • Mayor carga de comorbilidades en pacientes con IAMSEST 5
  • Mayor edad promedio 3
• Los pacientes con IAMSEST tipo 2 tienen peor pronóstico que aquellos con tipo 1, con mortalidad frecuentemente relacionada a causas no cardíacas 2

Puntos Clave a Considerar

• La sensibilidad cada vez mayor de los ensayos de troponina está haciendo que la angina inestable (biomarcadores negativos) sea cada vez menos frecuente 1
• Las anormalidades en el ECG y troponinas elevadas de forma aislada son insuficientes para el diagnóstico de IAMSEST y deben interpretarse en el contexto clínico apropiado 1
• La prevención secundaria y los planes de manejo a largo plazo deben iniciarse temprano durante la fase hospitalaria 1