Manejo de Defectos Visuales Progresivos en Lesiones Hipofisarias Crecientes
El tratamiento quirúrgico es la intervención de elección para pacientes con lesiones hipofisarias que presentan deterioro progresivo del campo visual, especialmente cuando hay compresión significativa del quiasma óptico. 1
Evaluación inicial
La evaluación de pacientes con lesiones hipofisarias y defectos visuales debe incluir:
Evaluación oftalmológica completa:
Estudios de neuroimagen:
- RM cerebral con énfasis en región selar y paraselar
- TC complementaria para evaluar erosión ósea
- Medición del grado de compresión quiasmática 4
Evaluación endocrinológica completa:
- Niveles de prolactina, GH, IGF-1, ACTH, cortisol, TSH, T4 libre, LH, FSH, testosterona/estradiol
Algoritmo de manejo
1. Indicaciones para intervención quirúrgica inmediata:
- Deterioro rápidamente progresivo del campo visual 5
- Compresión significativa del quiasma óptico 4, 1
- Defectos campimétricos establecidos con compromiso de la agudeza visual 6
- Apoplejía hipofisaria (riesgo de 0,6/100 pacientes-año en adenomas grandes) 1
2. Manejo farmacológico (en casos seleccionados):
- Prolactinomas: Bromocriptina u otros agonistas dopaminérgicos
3. Seguimiento en casos de manejo conservador:
- Evaluación oftalmológica completa cada 3-6 meses
- Estudios de neuroimagen seriados
- Evaluación endocrinológica periódica
- Vigilancia de síntomas de apoplejía hipofisaria
Consideraciones especiales
Patrones de defectos visuales
- El patrón bitemporal es el más común (41% de los casos) 2
- Defectos homónimos (13% de los casos) 2
- Defectos unilaterales (33% de los casos con pérdida de campo visual) 2
- Algunos pacientes (13,8%) pueden no reportar síntomas visuales a pesar de tener defectos campimétricos 3
Factores pronósticos
- Los adenomas no funcionantes tienden a afectar más la agudeza visual que los adenomas funcionantes 6
- Existe correlación lineal entre el grado de compresión quiasmática y la severidad del defecto campimétrico 4
- La agudeza visual puede estar preservada (promedio 6/7,5) incluso en presencia de defectos campimétricos 2
Precauciones en el manejo farmacológico
- En pacientes tratados con bromocriptina para hiperprolactinemia:
- Monitorizar campos visuales regularmente 5
- La reducción efectiva de prolactina puede llevar a resolución del deterioro visual 5
- Vigilar por deterioro secundario del campo visual debido a tracción del quiasma óptico 5
- Considerar reducción de dosis si hay deterioro visual a pesar de normalización de prolactina 5
Complicaciones y riesgos
- Riesgo de apoplejía hipofisaria: 0,6/100 pacientes-año 1
- Riesgo de déficits visuales: 0,6/100 pacientes-año 1
- Riesgo de disfunción endocrina: 0,8/100 pacientes-año 1
- En mujeres embarazadas con adenomas, riesgo de expansión tumoral durante el embarazo 5
La campimetría es el método más sensible para identificar compresión de la vía visual, seguido por evaluación de visión cromática, agudeza visual y presencia de atrofia óptica 3. La perimetría automatizada estática parece mostrar defectos campimétricos tempranos mejor que la perimetría cinética manual 3.