Uso de Inhibidores P2Y12 en Síndrome Coronario Agudo: Dosis de Carga y Manejo Médico
En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que reciben solo manejo médico sin intervención coronaria percutánea (ICP), se recomienda administrar dosis de carga de inhibidor P2Y12 (ticagrelor o clopidogrel) seguida de terapia de mantenimiento por 12 meses, siendo ticagrelor preferido sobre clopidogrel a menos que exista alto riesgo de sangrado. 1, 2
Selección del inhibidor P2Y12 y dosificación
Para pacientes con SCA bajo manejo médico:
Ticagrelor: Preferido como primera línea 1, 2
- Dosis de carga: 180 mg
- Dosis de mantenimiento: 90 mg dos veces al día
- Beneficios: Reducción superior de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular comparado con clopidogrel 2
Clopidogrel: Alternativa cuando ticagrelor está contraindicado 1
- Dosis de carga: 600 mg
- Dosis de mantenimiento: 75 mg diarios
- Indicado en pacientes con alto riesgo de sangrado, necesidad de anticoagulación oral o contraindicaciones para agentes más potentes 2
Prasugrel: No recomendado en pacientes con SCA manejados médicamente sin ICP 1
Duración de la terapia antiagregante
- En pacientes con SCA bajo manejo médico, se recomienda continuar la terapia con inhibidor P2Y12 durante 12 meses 1
- Esta recomendación aplica independientemente del inhibidor P2Y12 seleccionado (ticagrelor o clopidogrel) 1
Consideraciones especiales
Riesgo de sangrado:
- En pacientes con alto riesgo de sangrado (ej. PRECISE-DAPT ≥25), considerar clopidogrel en lugar de ticagrelor 2
- Siempre usar dosis baja de aspirina (75-100 mg diarios) con inhibidores P2Y12 2
- Se recomienda añadir un inhibidor de bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal 2
Cambio entre agentes antiagregantes:
- Si se cambia de clopidogrel a ticagrelor, administrar dosis de carga de 180 mg de ticagrelor independientemente del momento y dosis de clopidogrel 2
- El cambio de un inhibidor P2Y12 potente a clopidogrel (de-escalación) puede considerarse en pacientes con alto riesgo de sangrado después de la fase aguda 3
Puntos clave para la práctica clínica
- La evidencia actual apoya el uso de dosis de carga seguida de mantenimiento para inhibidores P2Y12 en SCA, incluso cuando solo se realiza manejo médico 1
- Ticagrelor es superior a clopidogrel en reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con SCA 2
- La duración estándar de la terapia antiagregante dual (DAPT) es de 12 meses para pacientes con SCA 1
- La selección del agente debe considerar el balance entre riesgo isquémico y hemorrágico 2
Advertencias y precauciones
- Evaluar regularmente el riesgo de sangrado durante el tratamiento
- Considerar la función renal y hepática al seleccionar y dosificar los antiagregantes
- Evitar prasugrel en pacientes con SCA bajo manejo médico exclusivo 1
- Considerar las interacciones medicamentosas, especialmente con anticoagulantes orales 2
La evidencia actual sigue apoyando el uso de dosis de carga de inhibidores P2Y12 en pacientes con SCA, incluso cuando se planea solo manejo médico, para lograr una inhibición plaquetaria rápida y efectiva durante la fase aguda del evento coronario.