What is the treatment approach for endocrine hypertension?

Abordaje Terapéutico de la Hipertensión Endocrina

El tratamiento de la hipertensión endocrina debe dirigirse específicamente a la causa subyacente, siendo los antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) la piedra angular del tratamiento farmacológico mientras se aborda la patología endocrina de base. 1

Identificación de Causas Endocrinas de Hipertensión

La hipertensión endocrina representa aproximadamente el 10% de los casos de hipertensión secundaria. Las principales causas endocrinas incluyen:

1. Hiperaldosteronismo primario:

   • Prevalencia: ~20% en pacientes con hipertensión resistente 2
   • Manifestaciones: Hipertensión e hipopotasemia (aunque la hipopotasemia puede no estar presente)
   • Diagnóstico: Relación aldosterona:renina >30 con aldosterona plasmática >10 ng/dL 2
   • Pruebas confirmatorias: Test de supresión con solución salina o sobrecarga oral de sal 2

2. Síndrome de Cushing:

   • Manifestaciones: Obesidad central, cara de luna llena, estrías purpúreas, debilidad muscular, hipertensión (>80% de los casos) 1
   • Diagnóstico: Cortisol libre urinario de 24 horas, cortisol salival nocturno, o test de supresión con dexametasona 1

3. Feocromocitoma/Paraganglioma:

   • Prevalencia: 0.01-0.2% en población hipertensa general, hasta 4% en hipertensión resistente 2
   • Manifestaciones: Hipertensión paroxística, cefalea, palpitaciones, palidez y sudoración 2
   • Diagnóstico: Medición de metanefrinas fraccionadas en plasma o orina 2

4. Otras causas endocrinas:

   • Hipotiroidismo/Hipertiroidismo
   • Hiperparatiroidismo primario
   • Hiperplasia suprarrenal congénita
   • Acromegalia 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Hiperaldosteronismo Primario

• Unilateral (adenoma productor de aldosterona):

  • Tratamiento de elección: Adrenalectomía laparoscópica unilateral 2
  • Resultados: Mejora la PA en casi 100% de pacientes y cura completa en ~50% 2

• Bilateral (hiperplasia suprarrenal bilateral) o pacientes que no pueden someterse a cirugía:

  • Tratamiento: Antagonistas del receptor mineralocorticoide 2
  • Medicamento: Espironolactona (25-100 mg/día) o eplerenona 3

2. Síndrome de Cushing

• Tratamiento definitivo según etiología:

  • Enfermedad de Cushing: Adenomectomía transesfenoidal
  • Síndrome de Cushing adrenal: Adrenalectomía unilateral
  • Síndrome de Cushing ectópico: Resección del tumor primario 1

• Tratamiento médico (cuando la cirugía no es posible o mientras se prepara):

  • Inhibidores de la esteroidogénesis (ketoconazol, metirapona)
  • Antagonistas del receptor de glucocorticoides (mifepristona) 1

• Manejo de la hipertensión:

  • Primera línea: Antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona) 1
  • Segunda línea: IECA o ARA-II 1
  • Tercera línea: Bloqueadores de canales de calcio 1

3. Feocromocitoma/Paraganglioma

• Tratamiento definitivo: Resección quirúrgica del tumor 2
• Preparación preoperatoria:
  • Bloqueo alfa-adrenérgico (fenoxibenzamina o doxazosina) durante 1-2 semanas
  • Seguido de bloqueo beta-adrenérgico si es necesario (solo después del bloqueo alfa)
  • Hidratación adecuada 2

4. Hipertensión Resistente en Contexto Endocrino

Seguir el algoritmo escalonado:

1. Paso 1: Optimizar tratamiento con 3 antihipertensivos (bloqueador del SRA, BCC, diurético) 2
2. Paso 2: Sustituir diurético por tiazida-like (clortalidona o indapamida) 2
3. Paso 3: Añadir antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona) 2
4. Paso 4: Añadir beta-bloqueador o alfa-beta-bloqueador 2
5. Paso 5: Añadir hidralazina 2
6. Paso 6: Sustituir hidralazina por minoxidil 2

Consideraciones Importantes

• Confirmación diagnóstica: Antes de iniciar tratamiento específico, confirmar el diagnóstico con pruebas bioquímicas y de imagen adecuadas 1
• Monitorización: Seguimiento estrecho de presión arterial, electrolitos (especialmente potasio) y función renal 1
• Adherencia: Evaluar y promover la adherencia al tratamiento, factor clave en hipertensión resistente 2
• Comorbilidades: Tratar comorbilidades asociadas (diabetes, dislipidemia, osteoporosis) 1

Puntos Clave y Precauciones

• La espironolactona puede causar hiperpotasemia, especialmente en pacientes con función renal reducida (TFGe <50 mL/min/1.73m²) 3
• En pacientes con síndrome de Cushing, el tratamiento definitivo de la hipercortisolemia es fundamental para el control a largo plazo de la hipertensión 1
• Los pacientes con feocromocitoma no tratado tienen alto riesgo de crisis hipertensivas y eventos cardiovasculares fatales 2
• El hiperaldosteronismo primario no tratado conlleva mayor riesgo cardiovascular que la hipertensión esencial, independientemente de los niveles de presión arterial 4

El diagnóstico y tratamiento oportunos de la hipertensión endocrina pueden reducir significativamente la morbilidad cardiovascular y mejorar la calidad de vida de los pacientes.