Identificación del Ritmo Sinusal en el ECG
El ritmo sinusal en un ECG se identifica rápidamente por la presencia de ondas P positivas en derivaciones I, II y aVF, negativas en aVR, con un eje entre 0-90°, seguidas por complejos QRS con una relación 1:1 y un intervalo PR constante entre 120-200 ms. 1
Características Definitorias del Ritmo Sinusal
Morfología y Polaridad de la Onda P
- Onda P positiva en derivaciones I, II y aVF
- Onda P negativa en aVR
- En el plano horizontal, la onda P está dirigida anteriormente y ligeramente hacia la izquierda, pudiendo ser negativa en V1-V2 y positiva en V3-V6 1
- Morfología de la onda P normal (no bifásica en derivaciones inferiores) 2
Relación P-QRS
- Relación 1:1 entre ondas P y complejos QRS
- Cada onda P va seguida de un complejo QRS 1
- Intervalo PR constante (120-200 ms)
Frecuencia Cardíaca
- En ritmo sinusal normal: 50-90 latidos por minuto en reposo 1
- En taquicardia sinusal: >100 latidos por minuto 1
Diferenciación de Otros Ritmos
Diferencias con Taquicardias Supraventriculares
En TRNAV (Taquicardia por Reentrada Nodal AV) típica:
- La onda P se inscribe casi simultáneamente con el QRS
- Aparece como una deflexión negativa estrecha en derivaciones inferiores (pseudo onda S)
- Se observa una deflexión ligeramente positiva al final del complejo QRS en V1 (pseudo R') 1
En TRAV (Taquicardia por Reentrada AV) ortodrómica:
- La onda P se visualiza en la parte inicial del segmento ST-T 1
Diferencias con Ritmo Nodal (Juncional)
- En ritmo nodal:
- Ausencia de ondas P o presencia de ondas P retrógradas
- Frecuencia entre 40-60 latidos por minuto
- Posible disociación AV 3
Algoritmo para Identificación Rápida del Ritmo Sinusal
Verificar ondas P:
- ¿Son visibles antes de cada QRS?
- ¿Tienen morfología consistente?
- ¿Son positivas en I, II, aVF y negativas en aVR?
Evaluar la relación P-QRS:
- ¿Existe relación 1:1?
- ¿El intervalo PR es constante y normal (120-200 ms)?
Comprobar la frecuencia:
- ¿Está entre 50-90 lpm (ritmo sinusal normal)?
- ¿Está >100 lpm (taquicardia sinusal)?
Errores Comunes a Evitar
Confundir con taquicardia auricular focal: En la taquicardia auricular, la onda P tiene morfología diferente al ritmo sinusal y suele verse cerca del final o poco después de la onda T 1
No reconocer bloqueo interauricular: Definido como onda P ≥120 ms, con morfología bifásica en derivaciones inferiores en su forma avanzada 2
Pasar por alto la variabilidad morfológica de la onda P: La variabilidad en la morfología de la onda P puede indicar predisposición a fibrilación auricular paroxística 4
Confundir ritmo sinusal con ritmo de la unión AV: El ritmo juncional típicamente tiene frecuencia más baja (40-60 lpm) y ondas P ausentes o retrógradas 3
El reconocimiento rápido y preciso del ritmo sinusal es fundamental para distinguirlo de arritmias que pueden requerir tratamiento inmediato, reduciendo así la morbilidad y mortalidad asociadas a diagnósticos incorrectos.