Manejo de un paciente con intervalo R-R irregular y visibilidad variable de onda P
El ECG con intervalos R-R irregulares y ondas P variables o ausentes es altamente sugestivo de fibrilación auricular, que requiere evaluación inmediata del riesgo tromboembólico, control de frecuencia y consideración de control del ritmo según la presentación clínica. 1
Diagnóstico diferencial
Características electrocardiográficas clave:
- Intervalos R-R irregulares
- Ausencia de ondas P definidas o presencia variable
- Ondas con polaridad variable
Este patrón es característico de:
Fibrilación auricular (FA): Caracterizada por tres hallazgos principales 1:
- Intervalos R-R irregulares
- Ausencia de ondas P distintas
- Reemplazo de ondas P por oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias
Taquicardia auricular multifocal (TAM): Presenta ≥3 morfologías distintas de ondas P y/o patrones de activación auricular a diferentes frecuencias, con ritmo siempre irregular 2
Flutter auricular con conducción variable: Puede presentar intervalos R-R irregulares 2
Algoritmo de manejo
1. Evaluación inicial:
- Obtener un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia 2
- Si no es posible, obtener al menos una tira de monitor 2
- Evaluar estabilidad hemodinámica
2. Si el QRS es estrecho (<120 ms):
- Aplicar maniobras vagales o adenosina IV para ayudar en el diagnóstico 2
- Observar la respuesta para diferenciar entre:
- FA: Persiste irregularidad, sin ondas P visibles
- TAM: Persiste irregularidad, múltiples morfologías de onda P
- Taquicardia sinusal: Regulariza con ondas P uniformes
3. Si se confirma fibrilación auricular:
A. Evaluación de riesgo:
- Calcular puntuación CHA₂DS₂-VASc para riesgo de ACV
- Evaluar síntomas (palpitaciones, disnea, fatiga)
- Descartar causas secundarias (hipertiroidismo, enfermedad valvular, etc.)
B. Control de frecuencia:
- Primera línea: Betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos
- Si hay insuficiencia cardíaca: Digoxina o amiodarona
- Meta de frecuencia cardíaca: 60-100 lpm en reposo
C. Anticoagulación:
- Iniciar según puntuación CHA₂DS₂-VASc
- Opciones: Anticoagulantes orales directos (preferidos) o antagonistas de vitamina K
D. Considerar control del ritmo:
- En pacientes sintomáticos a pesar del control de frecuencia
- Opciones: Cardioversión eléctrica o farmacológica, ablación por catéter
4. Si se confirma taquicardia auricular multifocal:
- Tratar causas subyacentes (EPOC, insuficiencia cardíaca)
- Control de frecuencia con betabloqueantes o verapamilo/diltiazem
- Considerar magnesio IV si hay deficiencia
Puntos importantes a considerar
Los ciclos cardíacos regulares (intervalos RR) en presencia de fibrilación auricular son posibles en casos específicos como bloqueo AV, taquicardia ventricular, taquicardia por reentrada nodal AV o en pacientes con marcapasos implantados 1
La fibrilación auricular está asociada con un riesgo cinco veces mayor de ACV y tres veces mayor de insuficiencia cardíaca 1
Episodios cortos de taquicardia supraventricular irregular sin ondas P probablemente representan etapas tempranas de FA y predicen mayor riesgo de ACV isquémico 3
El síncope verdadero es infrecuente con taquicardias supraventriculares, pero las quejas de mareo son comunes 2
Advertencias y precauciones
No administrar verapamilo o diltiazem IV si existe sospecha de taquicardia ventricular, ya que pueden precipitar colapso hemodinámico 2
Si el diagnóstico de taquicardia supraventricular no puede probarse fácilmente en presencia de QRS ancho, tratar al paciente como si tuviera taquicardia ventricular 2
La evaluación de la capacidad para conducir debe considerarse en pacientes con taquicardias supraventriculares, especialmente aquellos con síncope o presíncope 2
Los episodios de taquicardia supraventricular cortos (<70 latidos) irregulares sin ondas P tienen un riesgo ajustado casi 5 veces mayor de desarrollar FA 3