Điều trị sỏi đường mật tái phát

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kết hợp với cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân sỏi đường mật tái phát. 1

Phương pháp chẩn đoán

Siêu âm bụng và xét nghiệm chức năng gan là các xét nghiệm ban đầu cần thực hiện cho bệnh nhân nghi ngờ sỏi đường mật tái phát 2
Đối với những trường hợp không rõ ràng, nên thực hiện:
- Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP)
- Siêu âm nội soi (EUS)
- Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) nếu có chỉ định điều trị

Cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi qua ERCP là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân sỏi đường mật tái phát 1
Đối với sỏi đường mật khó:
- Nong bóng nhũ lớn (EPBD) kết hợp với cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi lớn 1
- Tán sỏi cơ học là phương pháp bổ sung thường được sử dụng và nên có sẵn tại các đơn vị thực hiện ERCP 3
- Tán sỏi dưới hướng dẫn nội soi đường mật (cholangioscopy-guided lithotripsy) bằng phương pháp điện thủy lực (EHL) hoặc laser nên được xem xét khi các phương pháp điều trị nội soi khác thất bại 1, 4

Cắt bỏ túi mật sớm nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân có sỏi đường mật sau viêm tụy cấp do sỏi mật để ngăn ngừa tái phát 1
Đối với bệnh nhân có nhiều đợt tái phát sỏi đường mật, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) định kỳ hàng năm để lấy sỏi có thể làm giảm tỷ lệ viêm đường mật cấp tái phát 5
Đặt stent đường mật kết hợp với thuốc ursodiol có thể giúp giảm áp lực đường mật, phân mảnh sỏi và hòa tan sỏi 3

Bệnh nhân có giải phẫu thay đổi (sau phẫu thuật Billroth II hoặc Roux-en-Y):
- ERCP với ống soi tá tràng có thể thực hiện được ở bệnh nhân sau phẫu thuật Billroth II 1
- Khi ERCP với ống soi tá tràng gặp khó khăn, nên sử dụng ống soi nhìn thẳng 1
- Bệnh nhân sau phẫu thuật Roux-en-Y nên được chuyển đến các trung tâm có khả năng thực hiện các kỹ thuật nội soi và phẫu thuật tiên tiến 1
Bệnh nhân không thể thực hiện cắt cơ vòng Oddi hoàn toàn:
- Cắt cơ vòng Oddi giới hạn kết hợp với nong bóng nhũ (EPBD) là một phương pháp thay thế 1

ERCP có nguy cơ biến chứng nặng từ 4-5,2% (viêm tụy, viêm đường mật, chảy máu và thủng) với tỷ lệ tử vong 0,4% 1
Để giảm nguy cơ viêm tụy sau ERCP:
- Sử dụng NSAIDs đường trực tràng (diclofenac hoặc indomethacin 100mg) 2
- Xem xét đặt stent tụy trong các trường hợp nguy cơ cao 2
Đánh giá và xử trí tình trạng đông máu phù hợp trước khi thực hiện ERCP 2

Khoảng 10-15% bệnh nhân sỏi đường mật không thể lấy sỏi bằng ERCP thông thường, cần các kỹ thuật bổ sung 4, 3
Hầu hết bệnh nhân sỏi đường mật có thể được điều trị bằng nội soi nếu sử dụng các kỹ thuật tiên tiến 3
Đối với những bệnh nhân hiếm gặp thất bại điều trị nội soi, nên thảo luận về phẫu thuật thăm dò đường mật, tiếp cận đường mật qua da, hoặc đặt stent đường mật dài hạn 3