What is the diagnostic algorithm for fever of unknown origin?

Algoritmo Diagnóstico para Fiebre de Origen Desconocido

El algoritmo diagnóstico para fiebre de origen desconocido debe seguir un enfoque sistemático y escalonado, comenzando con pruebas básicas y avanzando hacia estudios más especializados según los hallazgos iniciales. 1

Definición y Evaluación Inicial

• Definición: Temperatura >38.3°C durante más de 3 semanas sin causa identificable tras evaluación inicial
• Evaluación física dirigida:
  • Buscar adenopatías, hepatoesplenomegalia, erupciones cutáneas
  • Examinar sitios de catéteres venosos centrales
  • Evaluar signos articulares/artritis
  • Buscar signos de infección abdominal o torácica

Estudios Diagnósticos Iniciales

1. Estudios de laboratorio básicos:

   • Hemograma completo con diferencial manual (para evaluar bandas y formas inmaduras) 1
   • Reactantes de fase aguda (PCR, VSG)
   • Pruebas de función hepática
   • Hemocultivos (mínimo 2 sets, idealmente 60 mL de sangre total) 1

2. Estudios de imagen iniciales:

   • Radiografía de tórax (recomendación de buena práctica) 1
   • No se recomienda ecografía abdominal de rutina si no hay síntomas abdominales 1

Evaluación Secundaria (si no hay diagnóstico)

1. Estudios microbiológicos ampliados:

   • Si hay catéter venoso central: cultivos simultáneos de catéter y sangre periférica 1
   • Si hay síntomas respiratorios: pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para patógenos virales 1
   • Si hay piuria: reemplazar catéter urinario y obtener cultivos 1

2. Estudios de imagen avanzados:

   • TC de tórax/abdomen/pelvis (especialmente en pacientes con cirugía reciente) 1
   • Ecografía torácica si la radiografía de tórax es anormal 1
   • Ecografía abdominal si hay síntomas abdominales, cirugía reciente o alteraciones hepáticas 1

3. Biomarcadores:

   • Procalcitonina si la probabilidad de infección bacteriana es baja-intermedia 1
   • Ferritina (niveles >5000 ng/mL sugieren enfermedad de Still) 1
   • Ferritina glicosilada (<20% altamente específica para enfermedad de Still) 1, 2

Evaluación Terciaria (casos persistentes sin diagnóstico)

1. Estudios de medicina nuclear:

   • PET/TC con 18F-fluorodesoxiglucosa si otros estudios no han establecido etiología 1

2. Evaluación para causas específicas:

   • Considerar enfermedad de Still (fiebre alta, erupción evanescente, artritis) 1, 2
   • Evaluar infecciones tropicales en viajeros (malaria, dengue, fiebre tifoidea) 1
   • Considerar infecciones asociadas a catéteres en pacientes con dispositivos 1

3. Procedimientos invasivos:

   • Biopsia de tejidos según hallazgos clínicos (hígado, ganglio linfático, médula ósea)
   • Broncoscopia con lavado broncoalveolar si hay infiltrados pulmonares 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes neutropénicos: Requieren evaluación urgente con TC torácico y broncoscopia si hay infiltrados 1
• Pacientes con catéteres: Evaluar tiempo diferencial de positividad entre cultivos de catéter y periféricos 1
• Viajeros: Considerar malaria (22.2%), dengue (5.2%) y fiebre tifoidea (2.3%) 1

Causas Comunes por Categoría

1. Infecciones: Neumonía, infecciones asociadas a catéteres, tuberculosis, endocarditis
2. Neoplasias: Linfomas, leucemias, tumores sólidos
3. Enfermedades inflamatorias: Enfermedad de Still, vasculitis, enfermedades del tejido conectivo
4. Misceláneas: Tromboembolismo venoso, tiroiditis

Advertencias y Limitaciones

• Evitar terapia antimicrobiana empírica excepto en pacientes neutropénicos, inmunocomprometidos o críticamente enfermos 3
• No realizar pruebas sin dirección clínica, ya que pueden ser costosas y de bajo rendimiento diagnóstico
• Hasta el 75% de los casos pueden resolverse espontáneamente sin diagnóstico definitivo 3

El algoritmo debe adaptarse según la evolución clínica, considerando que las causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido son presentaciones atípicas de enfermedades comunes.