What is the treatment for infections caused by germs producing serine carbapenemases?

TRATAMIENTO PARA GERMEN PRODUCTOR DE SERINCARBAPENEMASAS

El tratamiento de primera línea para infecciones causadas por gérmenes productores de serincarbapenemasas debe ser ceftazidima-avibactam, que ha demostrado reducir significativamente la mortalidad en comparación con otras terapias antimicrobianas. 1

Opciones de tratamiento según el tipo de carbapenemasa

Para productores de KPC y OXA-48 (serincarbapenemasas):

• Primera línea: Ceftazidima-avibactam

  • Reduce la mortalidad en aproximadamente 182 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados (RR = 0.55, IC 95% 0.42-0.72) 1
  • Disminuye el fracaso terapéutico en 307 casos menos por cada 1000 pacientes tratados 1

• Alternativa: Meropenem-vaborbactam

  • Eficacia del 99.1% contra Enterobacterales multirresistentes en EE.UU. 2
  • Particularmente efectivo contra productores de KPC (98.9% de susceptibilidad) 2
  • Administrar en infusión prolongada (3 horas) para optimizar eficacia 1

Para productores de metalo-β-lactamasas (NDM, VIM, IMP):

• Primera línea: Ceftazidima-avibactam + aztreonam
  • Reduce la mortalidad a 30 días (HR 0.37, IC 95% 0.13-0.74) 1
  • Indicado especialmente para bacteriemias por Enterobacterales productores de metalo-β-lactamasas 1

Consideraciones para la terapia combinada

1. Terapia combinada vs. monoterapia:

   • La terapia combinada es preferible para infecciones graves (bacteriemia, neumonía) 1
   • El uso de más de un antibiótico activo in vitro puede ser beneficioso (evidencia de certeza moderada) 1

2. Combinaciones con carbapenémicos:

   • Meropenem en dosis altas (6 g/día) en infusión prolongada (3 horas) puede ser efectivo cuando la CMI ≤16 mg/L 1
   • Evidencia de baja certeza para la ventaja de la combinación meropenem-polimixina sobre la monoterapia con polimixina 1

3. Combinaciones con aminoglucósidos:

   • Las terapias combinadas que contienen amikacina u otros aminoglucósidos pueden reducir el fracaso clínico en 417 casos menos por cada 1000 pacientes 1
   • Monitorizar estrechamente la función renal y considerar monitorización terapéutica de fármacos 1

Consideraciones prácticas importantes

• Determinar el tipo de carbapenemasa y la susceptibilidad a ceftazidima-avibactam antes de iniciar el tratamiento 1
• Las dosis deben ajustarse según la función renal 1
• La infusión prolongada (3 horas) de ceftazidima-avibactam se asocia con mayor supervivencia a 30 días 1
• Evitar la monoterapia con polimixinas cuando existen alternativas más efectivas 1

Algoritmo de tratamiento

1. Identificar el tipo de carbapenemasa:

   • Serincarbapenemasas (KPC, OXA-48) → Ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam
   • Metalo-β-lactamasas (NDM, VIM, IMP) → Ceftazidima-avibactam + aztreonam

2. Evaluar la gravedad de la infección:

   • Infección grave/shock séptico → Terapia combinada
   • Infección menos grave → Considerar monoterapia si hay alta susceptibilidad

3. Considerar la CMI para carbapenémicos:

   • Si CMI ≤8 mg/L → Considerar incluir meropenem en dosis alta (6 g/día) en infusión prolongada (3 horas)
   • Si CMI >16 mg/L → Evitar carbapenémicos

4. Monitorizar respuesta y ajustar según evolución clínica y resultados microbiológicos

La elección del tratamiento debe basarse en la identificación del tipo específico de carbapenemasa, los patrones de susceptibilidad locales y la gravedad de la infección, priorizando siempre los nuevos agentes β-lactámicos con inhibidores de β-lactamasas cuando estén disponibles y sean activos contra el patógeno identificado.