What is the protocol for restarting prophylactic enoxaparin (low molecular weight heparin) after a procedure?

Protocolo para reiniciar enoxaparina profiláctica después de un procedimiento

Se recomienda iniciar la enoxaparina profiláctica al menos 24 horas después de un procedimiento de bajo/moderado riesgo de sangrado y esperar 48-72 horas después de procedimientos con alto riesgo de sangrado. 1

Consideraciones según el riesgo de sangrado del procedimiento

Procedimientos de bajo a moderado riesgo de sangrado:

• Iniciar enoxaparina profiláctica (40 mg SC diarios) después de 24 horas del procedimiento 1
• Asegurar hemostasia adecuada en el sitio quirúrgico antes de iniciar la anticoagulación
• No administrar dosis de carga o bolo al reiniciar la terapia 1

Procedimientos de alto riesgo de sangrado:

• Retrasar el inicio de enoxaparina profiláctica hasta 48-72 horas post-procedimiento 1
• Considerar el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente durante este período de espera 1
• Evaluar la hemostasia del sitio quirúrgico antes de iniciar cualquier anticoagulación

Consideraciones especiales

Después de punción lumbar o anestesia neuroaxial:

• Esperar al menos 24 horas después de la punción lumbar antes de iniciar dosis profilácticas de enoxaparina 2
• Para manipulación planificada de un catéter epidural o espinal (inserción, extracción), la enoxaparina debe evitarse/suspenderse 24 horas ANTES de la manipulación y no debe reanudarse antes de 2 horas DESPUÉS de la manipulación 1

Ajustes según peso y función renal:

• En pacientes con peso >150 kg, considerar aumentar la dosis profiláctica de enoxaparina a 40 mg SC cada 12 horas 1
• En pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min, reducir la dosis a 30 mg SC diarios 1

Monitorización post-procedimiento

• Vigilar signos de sangrado en el sitio quirúrgico
• Evaluar la presencia de hematomas, equimosis o sangrado activo
• Monitorizar los recuentos plaquetarios periódicamente, especialmente en pacientes con historia de trombocitopenia inducida por heparina 2

Algoritmo para la toma de decisiones

1. Evaluar el riesgo de sangrado del procedimiento realizado
2. Determinar el riesgo trombótico del paciente
3. Para procedimientos de bajo riesgo de sangrado:
   • Iniciar enoxaparina profiláctica a las 24 horas
4. Para procedimientos de alto riesgo de sangrado:
   • Retrasar la enoxaparina profiláctica hasta 48-72 horas
   • Utilizar medidas mecánicas de profilaxis mientras tanto
5. En todos los casos, asegurar hemostasia adecuada antes de iniciar la anticoagulación

Las guías de práctica clínica actuales del American College of Chest Physicians (2022) proporcionan recomendaciones claras sobre este tema, destacando la importancia de considerar tanto el riesgo de sangrado del procedimiento como el riesgo trombótico del paciente 1.