Tratamiento Inicial para la Artritis Reumatoide
El metotrexato (MTX) debe ser parte de la primera estrategia de tratamiento en pacientes con artritis reumatoide activa, iniciando con una dosis de 15 mg/semana y escalando hasta 25-30 mg/semana o la dosis máxima tolerada. 1
Selección del FARME inicial
El tratamiento de la artritis reumatoide (AR) debe iniciarse lo antes posible para reducir la discapacidad y prevenir el daño articular. La evidencia actual respalda firmemente el uso de metotrexato como fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) de primera línea:
- El MTX es altamente efectivo tanto en monoterapia como en combinación con glucocorticoides y otros FARME 1
- La eficacia del MTX se observa a partir de las 3-6 semanas de tratamiento 2
- Funciona como un "fármaco ancla" en el tratamiento de la AR 1
Dosificación óptima del MTX:
- Dosis inicial: 15 mg/semana por vía oral 1
- Escalamiento: Incrementar hasta 25-30 mg/semana o la dosis máxima tolerada 1
- Duración para evaluar eficacia: El efecto máximo puede tardar 4-6 meses en manifestarse completamente 1
- Suplementación: Administrar con ácido fólico (1 mg/día) para reducir efectos adversos 1
Alternativas en caso de contraindicación o intolerancia al MTX:
Evaluación de la respuesta al tratamiento
La evaluación de la respuesta al tratamiento es crucial para determinar si se necesitan modificaciones:
- Punto crítico de evaluación: 3 meses después del inicio del tratamiento 1
- Si no se logra baja actividad de la enfermedad a los 3 meses, es poco probable alcanzar la remisión a largo plazo sin modificar el tratamiento 1
- La evaluación final de la eficacia debe realizarse a los 6 meses 1
Estrategias de intensificación del tratamiento
Si no se logra la baja actividad de la enfermedad o remisión con MTX en monoterapia:
Para actividad de enfermedad baja a moderada (SDAI >11 a ≤26):
- Optimizar la dosis de MTX hasta 25 mg/semana 1
- Considerar cambio a MTX subcutáneo si la respuesta es inadecuada con la formulación oral 3
- Agregar hidroxicloroquina y sulfasalazina para terapia triple 1
Para actividad de enfermedad alta (SDAI >26):
- Agregar un inhibidor del TNF o abatacept al MTX 1
- Considerar tocilizumab (anti-IL-6R) o rituximab como alternativas 1
Uso de glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden ser útiles como "puente" hasta que los FARME alcancen su efecto completo:
- Prednisona en dosis bajas (5-10 mg/día) 1
- Duración: Corto plazo (<3 meses) 1
- Beneficios: Efectos modificadores de la enfermedad e inhibición de erosiones durante al menos 2 años 1
- Precaución: Usar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible 1
Consideraciones especiales
- La formulación subcutánea de MTX tiene mayor biodisponibilidad que la oral, especialmente a dosis altas 4, 3
- Los pacientes que no responden adecuadamente a MTX oral pueden beneficiarse del cambio a la vía subcutánea antes de considerar terapias biológicas 3
- La terapia combinada (triple terapia con MTX + hidroxicloroquina + sulfasalazina) es más efectiva que la monoterapia para inducir remisión 1, 5
Advertencias y precauciones
- Monitorizar toxicidad hepática (transaminasas) y citopenias regularmente 6
- Las náuseas son más comunes con dosis iniciales más altas de MTX (15 mg vs 7.5 mg) 6
- Considerar ajustes de dosis en pacientes ancianos o con enfermedad renal crónica 1
- El tratamiento debe ser escalado rápidamente si no se alcanza el objetivo terapéutico 7
El objetivo del tratamiento debe ser la remisión o baja actividad de la enfermedad, evaluando frecuentemente la actividad de la enfermedad y escalando el tratamiento según sea necesario para optimizar los resultados a largo plazo en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.