Enfoque Inicial de Tratamiento para la Artritis Reumatoide
El metotrexato (MTX) debe ser el tratamiento de primera línea para pacientes con artritis reumatoide recién diagnosticada, iniciando con 15 mg/semana junto con ácido fólico 1 mg/día, y optimizando la dosis hasta 20-25 mg/semana según tolerancia. 1, 2
Diagnóstico y Evaluación Inicial
- La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria que requiere diagnóstico y tratamiento temprano
- Los reumatólogos son los especialistas que deben atender principalmente a los pacientes con AR 2
- El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico de AR 2
Estrategia de Tratamiento Inicial
Primera línea:
- Metotrexato (MTX) como monoterapia inicial en dosis de 15 mg/semana 1, 2
- Siempre prescribir ácido fólico 1 mg/día para reducir efectos secundarios 1
- Aumentar progresivamente la dosis de MTX hasta 20-25 mg/semana o la dosis máxima tolerada 1, 2
- Considerar glucocorticoides a dosis bajas (≤10 mg/día de prednisona) como terapia puente durante los primeros 6 meses 1, 2
Alternativas si hay contraindicación o intolerancia al MTX:
Monitorización y Ajuste del Tratamiento
- Monitorizar la actividad de la enfermedad cada 1-3 meses 2, 1
- Evaluar respuesta a los 3 meses de iniciar el tratamiento (punto crítico para predecir resultados a largo plazo) 2, 1
- Si no hay mejoría a los 3 meses o no se alcanza el objetivo a los 6 meses, ajustar la terapia 2, 1
- El objetivo final del tratamiento es lograr remisión o baja actividad de la enfermedad 2, 1
Estrategia de Escalamiento Terapéutico
Si hay respuesta inadecuada al MTX después de 3-6 meses:
Pacientes con factores pronósticos desfavorables:
Pacientes sin factores pronósticos desfavorables:
Si persiste actividad de la enfermedad:
- Cambiar a otro FARME biológico o inhibidor de JAK (de la misma clase o diferente) 2
- La combinación de MTX con inhibidores de TNF o abatacept ha mostrado mayor eficacia que la monoterapia con MTX en resultados clínicos y radiográficos 2
Consideraciones Importantes
- Es crucial no considerar el MTX como un fracaso hasta haber alcanzado dosis de 20-25 mg/semana 1
- Los estudios muestran que después del fracaso inicial con MTX, el tratamiento con FARME convencionales subsecuentes tiene poca probabilidad de lograr baja actividad de la enfermedad y permite la progresión del daño articular 4
- La terapia intensiva inicial proporciona mejores resultados que la monoterapia con FARME en pacientes con artritis crónica de inicio reciente, especialmente en aquellos con enfermedad grave 2
- El tratamiento debe ser monitoreado estrictamente mediante recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas, evaluaciones globales del paciente y del médico, VSG y PCR 2
Advertencias y Precauciones
- La demora en el inicio del tratamiento es una de las causas más importantes de retraso en la instauración de un tratamiento efectivo 2
- Los pacientes que fracasan con MTX y posteriormente con otros FARME convencionales tienen mayor progresión radiográfica que aquellos que responden al MTX 4
- Es fundamental evaluar regularmente la actividad de la enfermedad para determinar si se están cumpliendo los objetivos del tratamiento y ajustar la terapia en consecuencia 1
El tratamiento temprano y agresivo con FARME, particularmente MTX como ancla terapéutica, es esencial para controlar la inflamación, prevenir el daño articular y mejorar la calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide.