Esquemas combinados de ITK en leucemia mieloide crónica
Los esquemas combinados de inhibidores de tirosina quinasa (ITK) actualmente no están recomendados como tratamiento estándar en la leucemia mieloide crónica (LMC) en fase crónica, siendo la monoterapia con un único ITK el abordaje de elección según las guías actuales. 1
Tratamiento de primera línea en LMC fase crónica
El tratamiento estándar para pacientes con LMC en fase crónica recién diagnosticados consiste en monoterapia con uno de los siguientes ITK:
- Imatinib 400 mg/día
- Nilotinib 300 mg dos veces al día
- Dasatinib 100 mg/día
- Bosutinib 400 mg/día
La selección del ITK debe basarse en:
- Estratificación de riesgo: Los ITK de segunda generación (dasatinib, nilotinib, bosutinib) son preferidos para pacientes con riesgo intermedio o alto según las escalas Sokal o Euro, debido a su menor riesgo de progresión a fases avanzadas 1, 2
- Perfil de toxicidad: Cada ITK tiene un perfil de efectos adversos específico que debe considerarse 1
- Comorbilidades del paciente:
- Nilotinib o bosutinib son preferibles en pacientes con enfermedad pulmonar o riesgo de derrame pleural
- Dasatinib o bosutinib son preferibles en pacientes con antecedentes de arritmias, enfermedad cardíaca, pancreatitis o hiperglucemia 1
Eficacia de los ITK en monoterapia
Los ITK en monoterapia han demostrado excelentes resultados:
- Supervivencia global a 5 años del 85-95% con cualquiera de los tres ITK principales 1
- Los ITK de segunda generación logran respuestas citogenéticas y moleculares más rápidas que imatinib 1, 3
- Nilotinib ha demostrado tasas más altas de respuesta molecular profunda (MR4.5) a los 60 meses en comparación con dasatinib 3
Manejo de la resistencia o intolerancia
En casos de fallo terapéutico o intolerancia, se recomienda:
- Análisis mutacional de BCR-ABL1 para guiar la selección del siguiente ITK 1
- Cambio a un ITK de segunda generación si el paciente estaba en tratamiento con imatinib 1
- Cambio a un ITK alternativo de segunda generación o ponatinib si hubo fallo con un ITK de segunda generación 2
Consideraciones sobre esquemas combinados
Aunque las combinaciones de ITK no son el estándar actual, existen situaciones específicas donde se han investigado:
- Combinación de ITK con interferón-alfa: Sigue siendo investigacional y no está recomendada como práctica estándar 1
- La combinación de ITK podría considerarse en contextos experimentales para pacientes con resistencia a múltiples ITK o con mutaciones específicas
Monitorización del tratamiento
La monitorización adecuada es crucial para evaluar la respuesta al tratamiento:
- Monitorización molecular mediante PCR cuantitativa cada 3 meses 2
- Evaluación citogenética a los 3,6,12 y 18 meses hasta lograr respuesta citogenética completa 1, 2
- Hitos de respuesta óptima:
- BCR-ABL1 ≤10% a los 3 meses
- BCR-ABL1 ≤1% a los 6 meses
- BCR-ABL1 ≤0.1% a los 12 meses (Respuesta Molecular Mayor/RMM) 2
Conclusión
La evidencia actual apoya firmemente el uso de monoterapia con ITK en LMC fase crónica, con selección individualizada del ITK según el perfil de riesgo y comorbilidades del paciente. Los esquemas combinados de ITK permanecen en fase investigacional y no están recomendados en la práctica clínica habitual fuera de ensayos clínicos.