What is the management of incoercible vomiting?

Definición y Manejo del Vómito Incoercible

El vómito incoercible se define como episodios de vómito intensos, persistentes e incontrolables que no responden a las medidas antiemética iniciales y que pueden conducir a deshidratación, desequilibrio electrolítico y deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.

Características del Vómito Incoercible

• Episodios de vómito intensos y repetitivos
• Resistencia a los antieméticos de primera línea
• Puede acompañarse de náuseas severas y arcadas
• Potencial para causar deshidratación significativa
• Interfiere con la ingesta oral de líquidos y alimentos
• Puede requerir hidratación intravenosa

Causas Principales

Síndrome de Vómitos Cíclicos (SVC)

• Episodios estereotipados de vómitos agudos que duran menos de 7 días 1
• Al menos 3 episodios discretos en un año, con 2 ocurridos en los últimos 6 meses 1
• Ausencia de vómitos entre episodios (aunque pueden existir síntomas leves) 1

Otras Causas Importantes

• Obstrucción intestinal o gástrica
• Lesiones del sistema nervioso central (tumores, infecciones)
• Trastornos metabólicos severos
• Efectos secundarios de medicamentos
• Gastroparesia severa
• Síndrome de hiperémesis por cannabinoides

Evaluación Diagnóstica

1. Identificar signos de alarma:

   • Vómitos biliosos o sanguinolentos
   • Alteración del estado mental
   • Signos de deshidratación severa
   • Dolor abdominal intenso
   • Fiebre

2. Evaluación de la fase del vómito (en caso de SVC):

   • Fase prodrómica: síntomas premonitorios antes del vómito
   • Fase emética: vómitos activos y arcadas
   • Fase de recuperación: disminución gradual de síntomas

Manejo del Vómito Incoercible

Tratamiento Inmediato

1. Hidratación:

   • Fluidos intravenosos con dextrosa para pacientes con SVC 1
   • Corrección de desequilibrios electrolíticos

2. Terapia antiemética combinada:

   • Ondansetrón: 8 mg cada 6-8 horas (vía sublingual si no es posible la oral) 2, 3
   • Metoclopramida: 10-20 mg cada 6 horas para gastroparesia 1
   • Haloperidol: 0.5-2 mg cada 4-6 horas para vómitos refractarios 1, 2
   • Benzodiazepinas (lorazepam 0.5-2 mg) para sedación y reducción de ansiedad 1

3. Manejo del dolor (si está presente):

   • Ketorolaco IV como analgésico de primera línea no narcótico 1
   • Evitar opioides que pueden empeorar las náuseas 2

Tratamiento Específico para SVC

1. Fase prodrómica (momento óptimo para intervención):

   • Administración temprana de antieméticos 1
   • Triptanes (sumatriptán) en spray nasal o inyección subcutánea 2
   • Sedación leve con benzodiazepinas 1

2. Fase emética:

   • "Cóctel abortivo" de medicamentos: combinación de antieméticos, sedantes y analgésicos 1
   • Ambiente tranquilo y oscuro 1
   • Baños o duchas con agua caliente (alivio temporal en 48% de pacientes) 1, 2

3. Fase de recuperación:

   • Líquidos ricos en electrolitos (bebidas deportivas) 1
   • Reintroducción gradual de nutrición con bebidas nutritivas 1

Tratamiento Preventivo para SVC Recurrente

• Antidepresivos tricíclicos como terapia profiláctica de primera línea 2
• Anticonvulsivantes (topiramato, zonisamida) como segunda línea 2
• Aprepitant (125 mg día 1,80 mg días 2-3) para casos refractarios severos 1, 2

Consideraciones Especiales

1. Manejo en urgencias:

   • Administración IV de antieméticos
   • Sedación con benzodiazepinas IV 1
   • Ambiente tranquilo y oscuro 1
   • Evitar narcóticos excepto en casos de dolor severo refractario 1, 2

2. Poblaciones especiales:

   • Ancianos: comenzar con dosis más bajas de medicamentos 2
   • Niños: ajustar dosis según peso corporal 4

3. Modificaciones del estilo de vida para prevención:

   • Mantener patrones regulares de sueño 2
   • Evitar ayunos prolongados 2
   • Técnicas de manejo del estrés 2
   • Identificar y evitar desencadenantes personales 2

Cuándo Derivar a Atención Especializada

• Vómitos persistentes a pesar del tratamiento inicial
• Signos de deshidratación severa
• Sospecha de causas neurológicas o estructurales
• Necesidad de terapia intravenosa prolongada
• Comorbilidades psiquiátricas significativas que requieren manejo conjunto 2

El manejo efectivo del vómito incoercible requiere un enfoque terapéutico agresivo y combinado, con especial atención a la hidratación, control de síntomas y prevención de complicaciones.