How is morning (AM) and evening (PM) cortisol levels interpreted?

Interpretación de Cortisol AM y PM

La interpretación correcta del cortisol AM y PM debe basarse en la evaluación del ritmo circadiano normal, donde los niveles de cortisol son más altos por la mañana y disminuyen significativamente por la noche, siendo esta variación diurna esencial para el diagnóstico de trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

Valores normales y ritmo circadiano

• Los niveles normales de cortisol matutino (AM) oscilan entre 10-20 nmol/L (en saliva) y son significativamente más altos que los vespertinos
• Los niveles normales de cortisol nocturno (PM) son aproximadamente 1-4 nmol/L (en saliva), representando el nadir fisiológico 1
• La relación entre cortisol AM y PM debe mostrar una clara disminución (ratio >2:1) para confirmar un ritmo circadiano normal 2

Interpretación diagnóstica

Patrón normal

• Cortisol AM elevado (pico matutino)
• Cortisol PM bajo (nadir nocturno)
• Clara diferencia entre valores AM y PM

Síndrome de Cushing

• Cortisol PM elevado (>3.6 nmol/L en saliva) con pérdida del ritmo circadiano 3
• La medición del cortisol salival nocturno tiene una sensibilidad del 92% para el diagnóstico de síndrome de Cushing 3
• Un cortisol nocturno durante el sueño >50 nmol/L en plasma tiene una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de síndrome de Cushing 4

Insuficiencia adrenal

• Cortisol AM bajo (<275 nmol/L en suero) sugiere insuficiencia adrenal con una sensibilidad del 96.2% 5
• Cortisol PM bajo (<250 nmol/L en suero) en muestras tomadas entre 12-18h también sugiere insuficiencia adrenal con una sensibilidad del 96.1% 5
• Respuesta inadecuada a la estimulación con ACTH (pico <18 μg/dL) confirma el diagnóstico 1

Factores que afectan la interpretación

Factores fisiológicos

• Ejercicio intenso: aumenta la producción de cortisol 1
• Embarazo: aumenta la globulina fijadora de corticosteroides (CBG), resultando en niveles elevados de cortisol total 1
• Estrés agudo: puede elevar temporalmente los niveles de cortisol

Factores farmacológicos

• Anticonvulsivantes/barbitúricos: pueden aumentar el metabolismo del cortisol 6
• Medicamentos antituberculosos: pueden aumentar el metabolismo del cortisol 6
• Jugo de toronja y regaliz: pueden disminuir el metabolismo del cortisol 6

Recomendaciones para la evaluación adecuada

1. Obtener muestras tanto matutinas (8-9 AM) como nocturnas (23-24h)

2. Para mayor precisión diagnóstica, combinar con:

   • Prueba de supresión con dexametasona (1 mg)
   • Cortisol libre en orina de 24 horas
   • Niveles de ACTH 1

3. En casos de sospecha de insuficiencia adrenal:

   • Si el cortisol matutino es <275 nmol/L, considerar prueba de estimulación con ACTH 5
   • Evaluar síntomas como pérdida de peso, fatiga, hipotensión postural y deseo de sal 1

4. En casos de sospecha de síndrome de Cushing:

   • Si el cortisol nocturno está elevado, buscar signos como obesidad central, plétora facial, estrías purpúreas y debilidad muscular proximal 1
   • La combinación de cortisol salival nocturno elevado y cortisol libre en orina elevado tiene una sensibilidad del 100% 3

Consideraciones especiales

• En pacientes con trabajo nocturno, los patrones pueden estar invertidos y deben interpretarse según el ciclo de sueño-vigilia
• En pacientes con insuficiencia adrenal en tratamiento de reemplazo, los niveles matutinos pueden estar elevados durante el tratamiento 1
• Para el monitoreo de terapia de reemplazo con glucocorticoides, la evaluación clínica es más importante que los niveles de cortisol 6

La interpretación adecuada del cortisol AM y PM es fundamental para el diagnóstico de trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, siendo la pérdida del ritmo circadiano un hallazgo clave en el síndrome de Cushing y los niveles bajos matutinos indicativos de insuficiencia adrenal.