Enfoque de tratamiento inicial para pacientes con linfoma
El tratamiento inicial para pacientes con linfoma debe basarse en el subtipo histológico, estadio de la enfermedad y factores pronósticos específicos, con inmunoquimioterapia (rituximab más quimioterapia) como pilar fundamental para la mayoría de los linfomas. 1, 2
Diagnóstico y estadificación previos al tratamiento
Diagnóstico histopatológico
- La biopsia excisional/quirúrgica de ganglio linfático es obligatoria para el diagnóstico correcto
- Las biopsias por punción o aspiración con aguja fina son inadecuadas y solo deben usarse en casos de emergencia 1
- La muestra debe ser evaluada por un hematopatólogo experto, especialmente en casos de linfoma folicular grado 3A o 3B 1
Estadificación completa
- PET-CT para estadificación precisa de sitios nodales y extranodales 1, 3
- Biopsia de médula ósea (mínimo 20 mm) 1
- Análisis de sangre completos:
- Clasificación según sistema Ann Arbor 1
- Evaluación de factores pronósticos (IPI para linfomas agresivos, FLIPI para linfoma folicular) 1
Algoritmo de tratamiento según tipo y estadio
1. Linfoma folicular (indolente)
Estadios I-II (10-15% de casos):
- Radioterapia de campo involucrado con potencial curativo 1
Estadios III-IV:
Observación ("watch and wait") en pacientes asintomáticos 1
Iniciar tratamiento ante la aparición de:
- Síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso)
- Compromiso hematopoyético
- Enfermedad voluminosa ("bulky")
- Compresión de órganos vitales
- Progresión del linfoma 1
Tratamiento de elección: Rituximab + quimioterapia (R-CHOP, R-CVP, R-bendamustina) 1, 2
Mantenimiento: Rituximab por 2 años mejora la supervivencia libre de progresión 1
2. Linfoma difuso de células B grandes (agresivo)
Todos los estadios:
- Tratamiento estándar: R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) 2, 4
- En estadios I-II: considerar radioterapia de consolidación tras quimioterapia 5
- En estadios avanzados: 6-8 ciclos de R-CHOP 2, 4
3. Linfoma de Hodgkin
Estadios tempranos:
- Tratamiento estándar: Quimioterapia combinada abreviada (ABVD) seguida de radioterapia de campo involucrado 4, 6
Estadios avanzados:
- Tratamiento estándar: Quimioterapia ABVD, Stanford V o BEACOPP sin radioterapia 4, 6
- Nuevos agentes como brentuximab vedotin y anticuerpos anti-PD-1 se incorporan cada vez más al tratamiento de primera línea 6
Evaluación de respuesta
- Realizar pruebas radiológicas adecuadas después de cada 2-3 ciclos de terapia y al final del tratamiento 1, 3
- La PET-CT al final del tratamiento es el mejor predictor de buen resultado 7
- Pacientes con respuesta incompleta o ausente deben ser evaluados para regímenes de rescate temprano 1, 3
Consideraciones especiales
- El linfoma folicular grado 3B debe tratarse como linfoma agresivo, mientras que los grados 1,2 y 3A se tratan como enfermedad indolente 1
- Algunos subtipos específicos requieren enfoques particulares (linfoma plasmablástico, linfoma primario del SNC, testicular o cutáneo) 7
- Los linfomas con alta tasa proliferativa pueden beneficiarse de regímenes más intensivos similares a los usados en linfoma de Burkitt 7
Seguimiento
- Historia clínica y examen físico cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses durante 3 años más, y luego anualmente 1
- Pruebas radiológicas o ecográficas a los 6,12 y 24 meses después del final del tratamiento 1
- Evaluación de la función tiroidea en pacientes con irradiación al cuello a 1,2 y 5 años 1
El reconocimiento de que el linfoma no es una enfermedad única sino un grupo de síndromes clinicopatológicos diversos es fundamental para optimizar el enfoque terapéutico y mejorar los resultados en términos de morbimortalidad y calidad de vida 7.