What are the initial treatment options for hypertension?

Opciones Iniciales de Tratamiento para la Hipertensión

Los fármacos de primera línea para el tratamiento inicial de la hipertensión incluyen diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II) y bloqueadores de los canales de calcio (BCC) de acción prolongada. 1, 2

Umbral para iniciar tratamiento farmacológico

• Hipertensión confirmada con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg 1
• En pacientes con enfermedad cardiovascular existente y PAS 130-139 mmHg 1
• En pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con alto riesgo cardiovascular, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica y PAS 130-139 mmHg 1

Estrategia de tratamiento inicial

Monoterapia vs. Terapia combinada

• Para hipertensión estadio 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg): Se puede iniciar con monoterapia 2
• Para hipertensión estadio 2 (PAS ≥160 mmHg o PAD ≥100 mmHg): Se recomienda iniciar con terapia combinada 1, 2
• Cuando la PA está >20/10 mmHg por encima del objetivo: Considerar iniciar con terapia combinada 2

Opciones de fármacos de primera línea

1. Diuréticos tiazídicos o tiazídicos-like:

   • Opción preferida para la mayoría de los pacientes 2
   • Hidroclorotiazida (12.5-50 mg) 2
   • Clortalidona (preferida por su mayor duración de acción) 1

2. Inhibidores de la ECA:

   • Ejemplo: Lisinopril, dosis inicial 10 mg/día, rango habitual 20-40 mg/día 3
   • Eficaces en pacientes con insuficiencia cardíaca, diabetes o enfermedad renal 2
   • Efectos adversos: tos seca, angioedema 4

3. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II):

   • Ejemplo: Losartán, dosis inicial 50 mg/día, máximo 100 mg/día 5
   • Similar eficacia a los IECA pero con menos efectos secundarios 4, 6
   • Preferidos en pacientes que no toleran los IECA 4

4. Bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridínicos):

   • Ejemplo: Amlodipino 7
   • Eficaces en pacientes de edad avanzada y en población afroamericana 1, 2

Consideraciones especiales por población

Pacientes afroamericanos

• Tratamiento inicial preferido: diurético tiazídico o BCC 1, 2
• En combinación: ARA-II + BCC dihidropiridínico o BCC + diurético tiazídico 1

Pacientes con diabetes

• Preferencia por IECA o ARA-II, especialmente con albuminuria 2

Pacientes con enfermedad renal crónica

• IECA o ARA-II como tratamiento inicial, particularmente con albuminuria (UACR ≥30 mg/g) 2

Pacientes con enfermedad cardiovascular

• IECA, beta-bloqueador y diurético como agentes de primera línea 2

Terapia combinada

• Combinación preferida: IECA o ARA-II + BCC o diurético 1
• Se recomienda usar combinaciones de dosis fijas en un solo comprimido para mejorar la adherencia 1, 2
• No combinar: IECA con ARA-II (aumenta efectos adversos sin beneficio adicional) 1, 2

Objetivos de presión arterial

• Objetivo general: <140/90 mmHg en todos los pacientes sin comorbilidades 1
• Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida: PAS <130 mmHg 1
• Pacientes de alto riesgo (riesgo CV alto, diabetes, enfermedad renal crónica): PAS <130 mmHg 1

Seguimiento

• Seguimiento mensual después del inicio o cambio en medicamentos antihipertensivos hasta alcanzar el objetivo 1
• Seguimiento cada 3-5 meses para pacientes con PA controlada 1

Advertencias y precauciones

• Los efectos secundarios son la causa más común de falta de adherencia al tratamiento 1
• Los IECA pueden causar tos y angioedema, mientras que los ARA-II tienen menos efectos secundarios 4, 6
• La terapia combinada debe incluir agentes con mecanismos de acción complementarios 1
• En crisis hipertensivas (PAS >180 mmHg o PAD >120 mmHg con daño a órganos diana), se requiere tratamiento inmediato con fármacos intravenosos 8

La elección del tratamiento antihipertensivo debe considerar la eficacia, tolerabilidad, comorbilidades y factores de riesgo específicos del paciente, pero los diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-II y BCC constituyen las opciones de primera línea con eficacia comprobada para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.