Uso de Rifaximina y Ceftriaxona en Cirrosis Descompensada
La rifaximina está recomendada principalmente para la prevención de encefalopatía hepática recurrente, mientras que la ceftriaxona debe reservarse para el tratamiento empírico de infecciones bacterianas agudas en pacientes con cirrosis descompensada, no como terapia combinada de rutina.
Rifaximina en Cirrosis Descompensada
Indicaciones establecidas:
- Prevención secundaria de encefalopatía hepática (EH):
Beneficios potenciales adicionales:
- Estudios retrospectivos y series de casos pequeñas sugieren que la rifaximina podría reducir el riesgo de otras complicaciones de la cirrosis 1
- Un estudio reciente mostró que dosis bajas de rifaximina (400 mg dos veces al día) disminuyeron significativamente la incidencia de complicaciones generales y prolongaron la supervivencia en pacientes con cirrosis avanzada 2
- Otro estudio encontró una asociación entre el uso de rifaximina y tasas reducidas de infecciones en pacientes con cirrosis y EH 3
- La rifaximina se ha asociado con una disminución de infecciones por C. difficile en pacientes cirróticos 4
Limitaciones y advertencias:
- No hay datos de estudios prospectivos aleatorizados doble ciego que respalden su uso para prevenir otras complicaciones más allá de la EH 1
- Un estudio encontró que la rifaximina no es efectiva para la profilaxis primaria de la encefalopatía hepática manifiesta en pacientes con cirrosis descompensada 5
Ceftriaxona en Cirrosis Descompensada
Indicaciones establecidas:
- Tratamiento empírico de infecciones bacterianas agudas:
- La ceftriaxona (1 g/24h) debe iniciarse inmediatamente si se sospecha infección, particularmente en pacientes con infecciones nosocomiales o cirrosis descompensada 6
- Especialmente indicada en peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y otras infecciones graves
Consideraciones importantes:
- No hay evidencia que respalde el uso combinado rutinario de rifaximina y ceftriaxona en cirrosis descompensada
- La ceftriaxona debe reservarse para el tratamiento de infecciones agudas, no como profilaxis continua
Algoritmo de manejo:
Para prevención de encefalopatía hepática:
- Primera línea: Disacáridos no absorbibles (lactulosa/lactitol)
- Si hay recurrencia a pesar de disacáridos: Añadir rifaximina 550 mg dos veces al día
- Si hay intolerancia a disacáridos: Considerar rifaximina en monoterapia
Para manejo de infecciones agudas:
- Iniciar ceftriaxona 1 g/24h empíricamente si se sospecha infección
- Añadir albúmina intravenosa (1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1 g/kg al tercer día) en pacientes con bilirrubina ≥4 mg/dl o creatinina ≥1 mg/dl 6
Para profilaxis de PBE:
Puntos clave adicionales:
- En pacientes con cirrosis descompensada, se debe eliminar el factor etiológico (especialmente consumo de alcohol e infecciones por virus de hepatitis B o C) 1
- Los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE tienen una supervivencia deficiente a largo plazo y deben ser considerados para trasplante hepático 1
- El uso de inhibidores de la bomba de protones debe restringirse a aquellos con una indicación clara, ya que pueden aumentar el riesgo de desarrollo de PBE 1
Conclusión:
La rifaximina y la ceftriaxona tienen roles distintos en el manejo de la cirrosis descompensada. La rifaximina se utiliza principalmente para prevenir la recurrencia de encefalopatía hepática, mientras que la ceftriaxona se reserva para el tratamiento empírico de infecciones agudas. No hay evidencia que respalde su uso combinado rutinario, y cada medicamento debe prescribirse según indicaciones específicas.