Manejo de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva con Presiones Altas en Urgencias
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión en urgencias, los vasodilatadores intravenosos, especialmente la nitroglicerina, son el tratamiento de primera línea junto con diuréticos de asa. 1
Evaluación Inicial y Tratamiento Inmediato
Prioridades terapéuticas:
- Oxigenoterapia para mantener saturación >95%
- CPAP o ventilación no invasiva si hay dificultad respiratoria significativa
- Vasodilatadores intravenosos (primera línea en pacientes hipertensos)
- Diuréticos intravenosos
Opciones de vasodilatadores según presión arterial:
Para pacientes con PA sistólica >160 mmHg:
- Nitroglicerina IV: Iniciar con 5 μg/min, aumentando 5 μg/min cada 3-5 minutos hasta máximo 20 μg/min 1, 2
- Alternativa: Bolos de 1-2 mg cada 5 minutos si PA sistólica permanece >160 mmHg 3
- Nitroprusiato sódico: Considerar en casos de hipertensión severa refractaria
- Dosis: 0.3-0.5 μg/kg/min, aumentando 0.5 μg/kg/min según respuesta 2
- Precaución: Requiere monitorización continua de PA y vigilancia de toxicidad por cianuro
Para pacientes con PA sistólica 110-160 mmHg:
- Nitroglicerina IV a dosis más bajas
- Evitar reducción brusca de PA (no más del 25% en la primera hora) 2
Para pacientes con PA sistólica <110 mmHg:
Tratamiento Farmacológico Complementario
Diuréticos:
- Furosemida IV: 20-40 mg en bolo inicial (dosis mayores en pacientes con uso crónico)
- Aumentar dosis si la respuesta es inadecuada
Manejo de medicación oral crónica:
- IECA/ARA II: Mantener o aumentar en hipertensión; reducir/suspender si PA <100 mmHg 1
- Betabloqueantes: Mantener en la mayoría de pacientes excepto en shock cardiogénico 1
- Antagonistas de mineralocorticoides: Mantener si PA y función renal son adecuadas 1
Algoritmo de Tratamiento
- Evaluación rápida: PA, frecuencia cardíaca, saturación O₂, signos de congestión pulmonar
- Si PA sistólica >160 mmHg:
- Iniciar nitroglicerina IV + furosemida IV
- Objetivo: Reducir PA gradualmente (25% en primera hora)
- Monitorizar respuesta clínica cada 15-30 minutos
- Si PA sistólica 110-160 mmHg:
- Nitroglicerina IV a dosis más bajas + furosemida IV
- Si PA sistólica <110 mmHg:
- Solo furosemida IV
- Considerar inotrópicos si hay signos de hipoperfusión
Consideraciones Especiales
Edema pulmonar "flash" con hipertensión:
- Requiere tratamiento inmediato y agresivo con vasodilatadores IV 1
- La nitroglicerina reduce rápidamente la precarga y la postcarga, mejorando la oxigenación 3, 4
Precauciones:
- Evitar reducción excesiva de PA que pueda comprometer perfusión renal, cerebral o coronaria 2
- No usar opioides de rutina (asociados con mayor necesidad de ventilación mecánica) 1
- Monitorizar función renal y electrolitos, especialmente con uso de diuréticos
- Evitar nifedipino de liberación inmediata por riesgo de hipotensión brusca 2
Transición a terapia oral:
- Iniciar transición cuando el paciente esté estable hemodinámicamente 1
- Mantener o reiniciar IECA/ARA II y betabloqueantes antes del alta hospitalaria 1
- Ajustar dosis de diuréticos orales según respuesta clínica
La evidencia demuestra que el uso oportuno de vasodilatadores IV en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión reduce la necesidad de ventilación mecánica, admisión a UCI y mejora la supervivencia 4, 5. El retraso en su administración se ha asociado con mayor mortalidad 1.