What medications should I order for a patient hospitalized with acute heart failure?

Medicamentos para Pacientes Hospitalizados con Insuficiencia Cardíaca Aguda

Los medicamentos esenciales para ordenar al momento de hospitalizar un paciente con insuficiencia cardíaca aguda incluyen diuréticos intravenosos (furosemida), vasodilatadores (nitroglicerina), inhibidores de la ECA/ARA-II, betabloqueadores, y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, ajustados según la condición hemodinámica del paciente. 1

Tratamiento inicial

Diuréticos

• Furosemida intravenosa: Medicamento de primera línea
  • Pacientes sin tratamiento previo: 40 mg IV 1
  • Pacientes con tratamiento diurético crónico: bolo IV al menos equivalente a la dosis oral 1
  • Considerar infusión continua (5-6 mg/h) en casos de resistencia a bolos 2
  • Monitorizar respuesta diurética, función renal y electrolitos cada 6-8 horas 3

Vasodilatadores

• Nitroglicerina IV: Indicada en pacientes con presión arterial normal o alta (PAS >110 mmHg) 1
  • Reduce la precarga y alivia la congestión pulmonar
  • No usar en pacientes con hipotensión (PAS <110 mmHg) 1
  • Especialmente útil en combinación con furosemida en edema pulmonar con hipertensión 3

Ventilación no invasiva

• Iniciar CPAP (presión positiva continua en vías aéreas) en pacientes con edema pulmonar agudo y dificultad respiratoria 1
• Preferir PS-PEEP (presión de soporte con presión positiva al final de la espiración) en casos de acidosis e hipercapnia 1

Medicamentos para continuar o iniciar durante la hospitalización

Inhibidores ECA/ARA-II

• Continuar en la mayoría de los pacientes en ausencia de inestabilidad hemodinámica 1
• Ajustar según:
  • Presión arterial: Reducir/suspender si PAS <100 mmHg; suspender si PAS <85 mmHg 1
  • Función renal: Revisar si creatinina >2.5 mg/dL; suspender si eGFR <30 1
  • Potasio: Suspender si K+ >5.5 mmol/L 1

Betabloqueadores

• Continuar en la mayoría de pacientes excepto en shock cardiogénico 1
• Iniciar solo después de estabilización y suspensión de diuréticos IV, vasodilatadores e inotrópicos 1
• Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente 1
• Ajustar según:
  • Frecuencia cardíaca: Reducir si FC <60 lpm; suspender si FC <50 lpm 1
  • Presión arterial: Reducir/suspender si PAS <100 mmHg; suspender si PAS <85 mmHg 1

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)

• Espironolactona: Considerar en pacientes con FE ≤35% 1
• Dosis inicial: 25 mg/día 1
• Ajustar según:
  • Función renal: Reducir si creatinina >2.5 mg/dL; suspender si eGFR <30 1
  • Potasio: Suspender si K+ >5.5 mmol/L 1

Situaciones especiales

Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida

• Primera línea: Betabloqueadores 1
• Alternativa: Considerar digoxina IV para control rápido de la frecuencia ventricular 1

Pacientes con signos de hipoperfusión

• Reservar inotrópicos (dobutamina) y vasopresores solo para pacientes con signos persistentes de hipoperfusión a pesar de adecuado estado de volumen 1
• No usar rutinariamente si PAS >110 mmHg 1

Medicamentos a usar con precaución

• Opioides: No se recomienda su uso rutinario en insuficiencia cardíaca aguda 1
  • Asociados con mayor tasa de ventilación mecánica, ingreso a UCI y muerte 1
• Bloqueadores de canales de calcio: Suspender diltiazem y verapamilo por su efecto inotrópico negativo 1

Transición al alta hospitalaria

1. Cambiar de diuréticos IV a orales con monitorización cuidadosa de la dosificación y electrolitos 1
2. Iniciar o continuar terapias modificadoras de la enfermedad (IECA/ARA-II, betabloqueadores, ARM) 1
3. Titular medicamentos orales según tolerancia antes del alta 1
4. Proporcionar instrucciones escritas completas sobre medicamentos, dieta, actividad, seguimiento y monitorización de peso 1

Puntos clave para evitar errores comunes

• No suspender abruptamente los betabloqueadores a menos que sea absolutamente necesario (riesgo de efecto rebote) 1
• No usar vasopresores o simpaticomiméticos rutinariamente en ausencia de signos de bajo gasto cardíaco 1
• No administrar dobutamina cuando el edema pulmonar está asociado con presión arterial normal o alta 1
• Reconciliar todos los medicamentos al ingreso y al alta hospitalaria 1
• Monitorizar hipotensión ortostática y empeoramiento de la función renal con cada cambio de medicación 1

La evidencia muestra que, a pesar de las recomendaciones, muchos pacientes son dados de alta con dosis subóptimas de medicamentos modificadores de la enfermedad, lo que afecta negativamente los resultados a largo plazo 4. Es fundamental optimizar estos tratamientos antes del alta hospitalaria para mejorar la supervivencia y reducir las rehospitalizaciones.