Definición de Tórax Inestable
Un tórax inestable se define como la presencia de múltiples fracturas costales que resultan en un segmento de la pared torácica que se mueve paradójicamente durante la respiración, generalmente causado por fracturas de al menos 3 costillas consecutivas en 2 o más lugares, creando un segmento flotante.
Características Definitorias
El tórax inestable (también conocido como volet costal o flail chest) presenta las siguientes características:
Criterios anatómicos:
- Fracturas de al menos 3 costillas consecutivas
- Cada costilla fracturada en 2 o más lugares, creando un segmento flotante
- Puede involucrar el esternón cuando hay fracturas costocondral o condroesternal 1
Criterios clínicos:
- Movimiento paradójico del segmento torácico afectado (se hunde durante la inspiración y se expande durante la espiración)
- Compromiso respiratorio de severidad variable
- Puede estar asociado a contusión pulmonar subyacente que agrava el cuadro 1
Clasificación de Desplazamiento de Fracturas Costales
Según la colaboración entre la Chest Wall Injury Society (CWIS) y la American Society of Emergency Radiology (ASER), el desplazamiento de las fracturas costales se clasifica como 1:
- No desplazadas: > 90% de superposición transversal
- Offset: 50-90% de superposición transversal
- Desplazadas: > 0 a < 50% de superposición transversal
- Severamente desplazadas: sin superposición transversal o costillas superpuestas
Criterios de Inestabilidad Torácica
En estudios recientes, se considera que existe inestabilidad de la pared torácica cuando se presenta alguno de los siguientes criterios 1:
- ≥ 3 fracturas con desplazamiento severo (definido como > 100%)
- Fracturas superpuestas (con un mínimo de 15 mm cada una)
- Protrusión hacia el parénquima pulmonar
- Segmento flotante (con al menos 3 fracturas costales con algún grado de desplazamiento)
- ≥ 25% de pérdida de volumen del hemitórax
Evaluación Clínica
La evaluación del paciente con sospecha de tórax inestable debe incluir:
- Evaluación de la estabilidad hemodinámica: La inestabilidad hemodinámica se define como hipotensión persistente (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media < 65 mmHg) a pesar de la reanimación con fluidos 1
- Evaluación respiratoria: Frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, capacidad para hablar en oraciones completas entre respiraciones 1
- Estudios de imagen: La tomografía computarizada (TC) es superior a la radiografía simple para evaluar el grado de desplazamiento y la extensión de las fracturas 1
Complicaciones Asociadas
El tórax inestable puede provocar:
- Insuficiencia respiratoria progresiva
- Neumonía
- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
- Necesidad de traqueostomía
- Mayor mortalidad (superior al 50% sin tratamiento adecuado) 2
Tratamiento
El manejo del tórax inestable depende de la gravedad del cuadro y la presencia de complicaciones asociadas:
Pacientes con insuficiencia respiratoria:
- Intubación y ventilación mecánica
- Considerar estabilización quirúrgica temprana para reducir días de ventilación mecánica, mortalidad y tasa de neumonía 3
Estabilización quirúrgica de fracturas costales (SSRF):
Momento de la intervención:
Consideraciones Especiales
- La presencia de contusión pulmonar asociada empeora el pronóstico y puede requerir un enfoque diferente 3
- La estabilización quirúrgica secundaria puede considerarse en pacientes con contusión pulmonar que muestran movimiento paradójico de la pared torácica durante el destete del respirador 3
- El 80% de los pacientes con tórax inestable sin contusión pulmonar pueden ser extubados dentro de los 5 días posteriores a la estabilización quirúrgica 3
El diagnóstico y tratamiento oportuno del tórax inestable es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada a esta grave lesión torácica.