Contraindicaciones para usar estudios de tomografías contrastados
Las principales contraindicaciones para el uso de tomografías contrastadas en pacientes con función renal alterada incluyen una tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 30 mL/min/1.73 m², insuficiencia renal aguda, y pacientes en diálisis con función renal residual. 1
Evaluación del riesgo renal
La evaluación de la función renal es fundamental antes de administrar medios de contraste yodados. Los pacientes pueden estratificarse según su TFG:
- Bajo riesgo: TFG > 45 mL/min/1.73 m²
- Riesgo intermedio: TFG 30-45 mL/min/1.73 m²
- Alto riesgo: TFG < 30 mL/min/1.73 m² 1
Factores de riesgo que requieren evaluación previa
- Edad mayor de 60 años
- Historia de enfermedad renal preexistente
- Diabetes mellitus
- Hipertensión que requiere tratamiento médico
- Uso de metformina 2, 1
Contraindicaciones absolutas
- Insuficiencia renal aguda
- TFG < 30 mL/min/1.73 m² (alto riesgo de nefropatía inducida por contraste)
- Alergia severa previa a medios de contraste yodados 2, 1
Contraindicaciones relativas
- TFG entre 30-45 mL/min/1.73 m² (riesgo intermedio)
- Uso de medicamentos nefrotóxicos
- Deshidratación o depleción de volumen
- Insuficiencia cardíaca congestiva 2, 1
Consideraciones especiales para resonancia magnética con contraste
En pacientes con contraindicaciones para TC contrastada, la resonancia magnética (RM) puede ser una alternativa, pero tiene sus propias limitaciones:
- Los agentes de contraste basados en gadolinio están contraindicados en pacientes con TFG < 30 mL/min/1.73 m² por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) 2, 1
- Si es absolutamente necesario usar RM con contraste en pacientes con función renal alterada, se deben preferir agentes macrocíclicos (Grupo II) como gadoterato de meglumina, gadobutrol o gadoteridol 1
Alternativas diagnósticas
Para pacientes con contraindicaciones para TC contrastada, se pueden considerar:
- Ultrasonido Doppler (especialmente útil para evaluar enfermedad renovascular) 2
- TC sin contraste (aunque con limitaciones diagnósticas) 2
- RM sin contraste 2
- En casos donde es imprescindible evaluar el sistema colector, se puede combinar RM con pielogramas retrógrados 2
Manejo de pacientes que requieren contraste a pesar del riesgo
Si es absolutamente necesario realizar una TC contrastada en pacientes con riesgo:
- Suspender medicamentos nefrotóxicos al menos 24 horas antes
- Suspender metformina al momento del procedimiento y mantenerla suspendida por 48 horas después
- Hidratación adecuada con soluciones isotónicas antes y después del procedimiento
- Considerar reducir la dosis de contraste yodado 2, 1
Consideraciones sobre la nefropatía inducida por contraste
Aunque el riesgo real de nefropatía inducida por contraste ha sido objeto de debate, estudios recientes sugieren que:
- Pacientes con TFG > 45 mL/min/1.73 m² tienen riesgo mínimo 1, 3
- El riesgo aumenta significativamente con TFG < 30 mL/min/1.73 m² 4
- La incidencia de nefropatía inducida por contraste puede ser tan baja como 2.5% en pacientes tratados con hidratación y N-acetilcisteína 4
Es importante destacar que la decisión final sobre el uso de medios de contraste debe basarse en una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio, considerando la necesidad clínica de la información diagnóstica frente al potencial daño renal.