Tratamiento Inicial para la Trombocitopenia Autoinmune (PTI)
Los corticosteroides son el tratamiento estándar inicial para la PTI en adultos, específicamente prednisona a dosis de 0,5-2 mg/kg/día durante 2-4 semanas o dexametasona 40 mg/día durante 4 días consecutivos. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
Antes de iniciar el tratamiento, se recomienda:
- Realizar pruebas para VHC y VIH (recomendación fuerte, evidencia moderada) 2
- Considerar investigaciones adicionales si hay anomalías en el hemograma o frotis sanguíneo (más allá de la trombocitopenia) 2
- No es necesario realizar examen de médula ósea en pacientes con presentación típica de PTI, independientemente de la edad 2
- Considerar pruebas para Helicobacter pylori en pacientes donde se utilizaría terapia de erradicación si el resultado es positivo 2
Criterios para Iniciar Tratamiento
El tratamiento está indicado para:
- Pacientes con recuento de plaquetas <30 × 10⁹/L 2
- Pacientes con sangrado activo, independientemente del recuento plaquetario
- Pacientes con factores de riesgo para sangrado (edad avanzada, uso de anticoagulantes, etc.)
Opciones de Primera Línea
1. Corticosteroides
Prednisona:
- Dosis: 0,5-2 mg/kg/día durante 2-4 semanas 1
- Tasa de respuesta: 70-80% inicialmente 1
- Debe reducirse gradualmente y suspenderse en 4 semanas para evitar complicaciones 1
Dexametasona:
- Dosis: 40 mg/día durante 4 días consecutivos 1
- Puede repetirse en intervalos de 14 días hasta completar tres ciclos de tratamiento 3
- Ventajas: actúa más rápido que la prednisona y puede proporcionar tasas de respuesta sostenida más altas (50-80%) 1, 3
- Especialmente útil en pacientes con recuentos plaquetarios bajos y diátesis hemorrágica 4
2. Inmunoglobulina Intravenosa (IVIg)
- Indicada cuando se requiere un aumento más rápido del recuento plaquetario 2, 1
- Dosis: 1 g/kg como dosis única, que puede repetirse si es necesario 2, 1
- Tiempo de respuesta: 24-48 horas 1
- Tasa de respuesta: hasta 80% 1
- También indicada como primera línea cuando los corticosteroides están contraindicados 2
3. Anti-D Intravenoso
- Opción para pacientes Rh(D) positivos no esplenectomizados 2, 1
- Tiempo de respuesta: 4-5 días 1
- Evitar en pacientes con anemia hemolítica autoinmune 2
Algoritmo de Tratamiento
- Evaluación inicial: Confirmar diagnóstico de PTI y descartar causas secundarias
- Decisión de tratamiento:
- Si plaquetas <30 × 10⁹/L o hay sangrado: iniciar tratamiento
- Si plaquetas >50 × 10⁹/L sin sangrado: observación
- Selección del tratamiento inicial:
- Paciente estable sin sangrado severo: Prednisona o dexametasona
- Paciente con sangrado activo o necesidad de aumento rápido de plaquetas: Dexametasona + IVIg
- Pacientes con contraindicación para corticosteroides: IVIg o anti-D (si es Rh positivo)
Consideraciones Especiales
PTI Secundaria a VHC
- Considerar terapia antiviral en ausencia de contraindicaciones 2
- Si se requiere tratamiento para PTI, usar inicialmente IVIg 2
PTI Secundaria a VIH
- Tratar la infección por VIH con terapia antiviral antes de otras opciones 2
- Si se requiere tratamiento para PTI, usar corticosteroides, IVIg o anti-D 2
PTI Asociada a H. pylori
- Administrar terapia de erradicación si se detecta H. pylori 2
PTI Durante el Embarazo
- Usar corticosteroides o IVIg 2
- El modo de parto debe basarse en indicaciones obstétricas, no en el recuento plaquetario 2
Monitorización y Seguimiento
- Monitorizar recuentos plaquetarios semanalmente durante el ajuste de dosis 1
- Si no hay respuesta después de 4 semanas con dosis máximas, considerar terapias de segunda línea 1
- El objetivo del tratamiento es aumentar el recuento plaquetario a niveles seguros (>30-50 × 10⁹/L) para prevenir sangrado, no normalizar los recuentos 1
Puntos Clave y Advertencias
- Los corticosteroides deben reducirse gradualmente y suspenderse en respondedores dentro de 4 semanas para evitar complicaciones relacionadas con esteroides 1
- La dexametasona puede ser preferible a la prednisona por su menor incidencia de eventos adversos y posiblemente menor dosis acumulativa de esteroides 4
- La combinación de dexametasona con rituximab como tratamiento de primera línea ha mostrado tasas de respuesta más altas con mejores resultados a largo plazo en comparación con dexametasona sola, especialmente en mujeres jóvenes 4