What is the management algorithm for thoracic trauma, whether closed or penetrating, and regardless of hemodynamic stability, using techniques such as Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) or bedside ultrasonography?

Algoritmo de Manejo de Trauma Torácico

El manejo inicial del trauma torácico debe seguir un algoritmo estructurado basado en la estabilidad hemodinámica del paciente, utilizando el ultrasonido FAST/E-FAST como herramienta de evaluación rápida para guiar decisiones terapéuticas inmediatas. 1

Evaluación Inicial

Valoración Primaria

• Definición de estabilidad hemodinámica: Presión arterial sistólica ≥90 mmHg y frecuencia cardíaca entre 50-110 latidos por minuto 2
• Signos de inestabilidad: Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg a pesar de la reanimación con líquidos 1

Exámenes Iniciales (simultáneos con la reanimación)

1. Radiografías portátiles de tórax y pelvis 2
2. E-FAST (Evaluación Enfocada con Sonografía para Trauma Extendida) 2, 3
   • Áreas a evaluar:
     • Pericardio (para detectar taponamiento cardíaco)
     • Cuadrante superior derecho abdominal
     • Cuadrante superior izquierdo abdominal
     • Pelvis (para detectar hemoperitoneo)
     • Espacios pleurales (para detectar hemotórax y neumotórax)

Algoritmo de Manejo según Estabilidad Hemodinámica

Paciente Inestable Hemodinámicamente

Si E-FAST Positivo:

• Hemopericardio: Toracotomía de control de daños con abordaje anterolateral izquierdo 1
• Hemotórax:
  1. Drenaje torácico cerrado
  2. Si persiste disnea o sangrado: toracotomía de control de daños 1
• Hemoperitoneo significativo: Cirugía abdominal inmediata 1

Manejo tradicional:

• Reanimación hemostática agresiva y temprana
• Diagnóstico rápido de lesiones potencialmente mortales
• Control temprano del sangrado continuo 2
• Intervención quirúrgica sin TC previa 2

Enfoque alternativo reciente:

• TC de cuerpo completo mientras continúa la reanimación, independientemente del estado hemodinámico 2
• Considerar la distancia a la TC y el grado de inestabilidad hemodinámica 2

Paciente Estable Hemodinámicamente

Si E-FAST Positivo:

• TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis para guiar el manejo específico 1
  • La TC es el estándar de oro para diagnosticar lesiones diafragmáticas (sensibilidad 14-82%, especificidad 87%) 2
  • Protocolos multifásicos que incluyen fase arterial mejoran la identificación de lesiones vasculares 2

Si E-FAST Negativo:

• Monitorización continua
• ECG y evaluación de niveles de troponina 1
• Considerar TC si hay sospecha clínica persistente 2

Manejo Específico según Tipo de Trauma

Trauma Torácico Penetrante

Evaluación:

• Marcar heridas de entrada con marcadores radiodensos 2
• TC con contraste para determinar trayectoria y órganos afectados 2

Manejo según localización:

• Heridas en zona toracoabdominal:
  • Considerar laparoscopía diagnóstica en pacientes estables 2
  • Evaluar posible lesión diafragmática 2

Consideraciones especiales:

• Las heridas por arma de fuego transfieren energía cinética causando daño radial adicional 2
• Las heridas por arma blanca generalmente solo dañan el tracto directo de la herida 2

Trauma Torácico Cerrado

• Evaluar contusiones, neumotórax, hemotórax, fracturas costales y lesiones mediastínicas 2
• La TC tiene mayor sensibilidad que la radiografía para detectar lesiones traqueobronquiales 4

Manejo de Complicaciones Específicas

Neumotórax/Hemotórax

• Drenaje torácico cerrado 1
• Monitorizar drenaje para determinar necesidad de cirugía 1

Lesión Cardíaca

• Monitorización de niveles de troponina 1
• Ultrasonido para mejorar diagnóstico 1
• Toracotomía inmediata para reparación cardíaca si se confirma lesión 1

Lesión Diafragmática

• Alta sospecha en trauma penetrante de la zona toracoabdominal 2
• TC es el estándar de oro para diagnóstico 2
• Considerar que la radiografía de tórax puede ser normal en 11-62% de los casos 2

Lesión de Vía Aérea

• La intubación orotraqueal estándar es suficiente en 75% de los pacientes 4
• En 25% restante: considerar broncoscopía flexible, intubación a través de la herida abierta o traqueostomía 4

Consideraciones Importantes

• La sensibilidad del E-FAST para detectar neumotórax es del 77%, con especificidad del 99.8% 5
• El E-FAST no está diseñado para cuantificar el sangrado ni evaluar lesiones orgánicas específicas 3
• La TC torácica tiene mayor sensibilidad (94%) para diagnosticar lesiones traqueobronquiales 4
• Más del 80% de las lesiones torácicas pueden manejarse de forma no quirúrgica con drenaje torácico, analgesia adecuada y terapia respiratoria agresiva 6

El manejo del trauma torácico requiere un enfoque sistemático basado en la estabilidad hemodinámica del paciente, utilizando el ultrasonido como herramienta inicial de evaluación rápida y la TC como método definitivo de diagnóstico en pacientes estables.