What diagnostic tests and imaging studies should be ordered for a patient presenting with chest pain?

Estudios Diagnósticos para el Dolor Torácico

En pacientes con dolor torácico, se debe implementar una vía de decisión clínica (CDP) que categorice a los pacientes en estratos de riesgo bajo, intermedio y alto para facilitar la disposición y evaluación diagnóstica posterior. 1

Evaluación Inicial

Historia Clínica Dirigida

• Características del dolor: inicio, duración, calidad, localización, radiación, factores agravantes/aliviantes
• Síntomas asociados: disnea, diaforesis, náuseas, vómitos, palpitaciones
• Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo
• Antecedentes de enfermedad coronaria, cirugía cardíaca previa

Examen Físico

• Signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno
• Examen cardiovascular: ritmo cardíaco, soplos, frotes, ingurgitación yugular
• Examen pulmonar: crepitantes, sibilancias, matidez a la percusión, disminución de ruidos respiratorios
• Abdomen: dolor a la palpación, signos de Murphy

Estudios Diagnósticos Iniciales (Primeras Horas)

1. Electrocardiograma (ECG)

   • Debe realizarse dentro de los primeros 10 minutos de presentación 1
   • ECGs seriados si el inicial es no diagnóstico, especialmente cuando la sospecha clínica de SCA es alta
   • Considerar derivaciones suplementarias V7-V9 para descartar infarto posterior en pacientes con sospecha intermedia-alta de SCA 1

2. Biomarcadores cardíacos

   • Troponina de alta sensibilidad (preferida): medición inicial y repetir a las 1-3 horas
   • Troponina convencional: medición inicial y repetir a las 3-6 horas 1
   • En pacientes con dolor torácico, ECG normal y síntomas que comenzaron al menos 3 horas antes de la llegada, una única concentración de troponina de alta sensibilidad por debajo del límite de detección es razonable para excluir lesión miocárdica 1

3. Radiografía de tórax

   • Útil para evaluar causas cardíacas, pulmonares y torácicas alternativas de los síntomas 1
   • Permite identificar ensanchamiento mediastínico (disección aórtica), neumotórax, neumonía, derrame pleural

Estratificación de Riesgo y Estudios Adicionales

Pacientes de Alto Riesgo

• Cambios isquémicos nuevos en ECG
• Lesión miocárdica confirmada por troponina
• Disfunción sistólica ventricular izquierda nueva (FE <40%)
• Isquemia moderada-severa en prueba de estrés
• Inestabilidad hemodinámica
• Puntaje alto en vía de decisión clínica

Estudio recomendado: Angiografía coronaria invasiva 1

Pacientes de Riesgo Intermedio

1. Sin enfermedad coronaria conocida:

   • Angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) - útil para exclusión de placa aterosclerótica y enfermedad coronaria obstructiva 1
   • Si se identifica estenosis de 40-90% en arteria coronaria proximal o media en CCTA, la reserva de flujo fraccional por TC (FFR-CT) es útil para diagnóstico de isquemia específica del vaso 1

2. Con enfermedad coronaria conocida:

   • Pruebas de estrés con imagen:
     • Resonancia magnética cardíaca de estrés
     • Ecocardiografía de estrés
     • Tomografía por emisión de positrones (PET) de estrés
     • SPECT de estrés 1

Pacientes de Bajo Riesgo

• Considerar diferir pruebas adicionales
• Opciones: ECG o escaneo de calcio coronario 1

Estudios Específicos para Diagnósticos Diferenciales

Sospecha de Embolia Pulmonar

• Dímero D (alto valor predictivo negativo cuando la sospecha clínica es baja-intermedia) 2
• Angiografía pulmonar por TC
• Ultrasonido venoso de extremidades inferiores

Sospecha de Síndrome Aórtico Agudo

• Angiografía por TC de tórax con contraste
• Ecocardiografía transesofágica
• Resonancia magnética de aorta

Patologías Cardíacas No Isquémicas

• Ecocardiografía transtorácica - recomendada para diagnóstico de condiciones potencialmente mortales no isquémicas (patología aórtica, derrame pericárdico, endocarditis) 1

Causas Gastrointestinales

• Lipasa sérica para descartar pancreatitis 2
• Pruebas de función hepática

Algoritmo de Decisión según Presentación Clínica

1. Dolor torácico con ECG diagnóstico de IAMCEST:

   • Activar protocolo de reperfusión urgente
   • Angiografía coronaria invasiva inmediata

2. Dolor torácico con elevación de troponina sin elevación del ST:

   • Angiografía coronaria invasiva dentro de 24 horas
   • Considerar ecocardiografía para evaluar función ventricular

3. Dolor torácico sin elevación de troponina con ECG no diagnóstico:

   • Estratificar riesgo con escalas validadas (HEART, TIMI, GRACE)
   • Según riesgo, proceder con pruebas funcionales o anatómicas

4. Dolor torácico con radiación a la espalda:

   • Considerar síndrome aórtico agudo
   • Angiografía por TC de tórax con contraste 2

5. Dolor pleurítico con fiebre:

   • Radiografía de tórax para descartar neumonía
   • Considerar angiografía pulmonar por TC si hay sospecha de embolia pulmonar

Consideraciones Especiales

• Pacientes con cirugía de bypass coronario previa: Pruebas de imagen de estrés o CCTA para evaluar isquemia miocárdica u oclusión de injertos 1

• Pacientes en diálisis con dolor torácico agudo: Transferencia por servicios médicos de emergencia a un centro de atención aguda 1

• Pacientes con uso de cocaína o metanfetamina: Considerar el consumo de estas sustancias como causa de los síntomas 1

Errores Comunes a Evitar

• Confiar únicamente en un ECG normal, ya que hasta el 6% de pacientes con SCA en evolución son dados de alta con ECG normal 2
• Atribuir síntomas a reflujo gastroesofágico sin excluir causas cardíacas 2
• Pasar por alto patología aórtica, especialmente en dolor torácico con radiación a la espalda 2
• Retrasar la transferencia a urgencias cuando no se pueden obtener pruebas rápidamente 2

El abordaje diagnóstico del dolor torácico debe ser sistemático, priorizando la identificación de condiciones potencialmente mortales mientras se optimiza el uso de recursos diagnósticos según el nivel de riesgo del paciente.