Uso de Esteroides en Lesión Medular: Revisión de la Evidencia
No se recomienda la administración de esteroides, específicamente metilprednisolona, en pacientes con lesión medular aguda para mejorar el pronóstico neurológico. 1
Evidencia sobre el uso de esteroides en lesión medular
Estudios principales y recomendaciones actuales
Las guías clínicas francesas de 2020 establecen una recomendación fuerte contra el uso rutinario de esteroides en lesión medular aguda, basándose en varios ensayos clínicos controlados:
NASCIS I (National Acute Spinal Cord Injury Study): Comparó dos dosis de esteroides (1g vs 100mg en bolo) sin encontrar diferencias en la mejoría neurológica. Se observó mayor tasa de complicaciones infecciosas en el grupo de dosis baja. 1
NASCIS II: Comparó dosis alta de metilprednisolona, naloxona y placebo en las primeras 12 horas post-trauma. Solo mostró una modesta mejoría en las puntuaciones motoras a los 6 meses en el subgrupo tratado dentro de las primeras 8 horas, sin evaluación estandarizada a largo plazo. El grupo de esteroides presentó más infecciones (7% vs 3% en el grupo placebo). 1
NASCIS III: Comparó administración de 24h vs 48h de esteroides. El grupo de 48h no mostró mejor recuperación motora pero sí mayor tasa de complicaciones infecciosas. 1
Análisis de cohorte canadiense: Un análisis de propensión de una gran cohorte canadiense no encontró beneficio de los esteroides en la función motora al año, pero sí más complicaciones pulmonares y urinarias infecciosas en pacientes tratados con esteroides. 1
Meta-análisis y revisiones sistemáticas
Un meta-análisis de 2016 que incluyó 4 ensayos clínicos aleatorizados y 17 estudios observacionales concluyó que:
- No hay asociación entre el uso de metilprednisolona y una mayor recuperación motora a largo plazo. 2
- Aunque dos ensayos mostraron mejoría motora a corto plazo cuando se administró dentro de las 8 horas de la lesión, la confianza en estos hallazgos es baja debido al riesgo de sesgo e imprecisión. 2
- Los estudios observacionales mostraron un aumento significativo del riesgo de sangrado gastrointestinal asociado al uso de esteroides. 2
La revisión Cochrane de 2012 había sugerido cierto beneficio con metilprednisolona administrada dentro de las 8 horas de la lesión, pero análisis posteriores más rigurosos no han confirmado estos hallazgos. 3
Consideraciones importantes en el manejo de la lesión medular
En lugar de esteroides, las guías actuales recomiendan:
Traslado a unidades especializadas: Se recomienda transferir a los pacientes con lesión medular traumática a unidades de atención especializada para disminuir la morbilidad y mortalidad a largo plazo. 1
Manejo hemodinámico: Mantener una presión arterial media (PAM) > 70 mmHg, ya que una presión de perfusión medular > 50 mmHg se correlaciona con mejor estado neurológico a los 6 meses. 1
Diagnóstico por imagen: Realizar resonancia magnética (RM) de columna lo antes posible en caso de déficit neurológico postraumático que no se explique por una lesión observada en la tomografía computarizada. 1
Errores comunes y advertencias
Uso rutinario de esteroides: A pesar de la evidencia en contra, algunos centros continúan administrando esteroides basándose en estudios antiguos con análisis post-hoc cuestionables. 4
Dosificación incorrecta: Un estudio irlandés mostró que incluso cuando se administraban esteroides, frecuentemente se hacía con dosis incorrectas o duraciones inadecuadas del tratamiento. 5
Confusión con otras indicaciones: Es importante distinguir el uso de esteroides en lesión medular traumática de otras indicaciones como la compresión medular por causas oncológicas, donde la dexametasona sí está recomendada. 6
Conclusión
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de esteroides, específicamente metilprednisolona, en pacientes con lesión medular aguda. Las guías clínicas francesas de 2020 establecen una recomendación fuerte en contra de esta práctica, basándose en la falta de beneficio neurológico demostrado y el aumento de complicaciones infecciosas asociadas.