What is the recommended thromboprophylaxis (thrombosis prevention) protocol for patients with traumatic spinal cord injury?

Tromboprofilaxis en Lesión Medular Traumática

En pacientes con lesión medular traumática, se recomienda iniciar tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) dentro de las primeras 48-72 horas después de la lesión, combinada con profilaxis mecánica cuando no esté contraindicada por lesiones en extremidades inferiores. 1, 2, 3

Fundamentos del riesgo trombótico

Los pacientes con lesión medular traumática presentan un riesgo significativamente elevado de eventos tromboembólicos venosos (TEV):

• El riesgo basal de TEV en pacientes con trauma medular es del 8-10%, comparado con 3-5% en otros traumas mayores 1
• Los pacientes con lesión medular tienen 3 veces más riesgo de TEV que otros pacientes con trauma (OR 3.0; IC 95% 1.8-5.4) 1
• Factores de riesgo adicionales incluyen:
  • Paraplejia completa (vs tetraplejia)
  • Sexo masculino
  • Raza negra
  • Comorbilidades múltiples
  • Ventilación mecánica prolongada (>3 días)
  • Cirugía espinal por trauma 1

Protocolo recomendado de tromboprofilaxis

Tipo de profilaxis

1. Profilaxis farmacológica:

   • Primera opción: HBPM (enoxaparina) 1, 2, 4
   • Segunda opción: Heparina no fraccionada (HNF) a dosis fijas bajas (en pacientes con insuficiencia renal) 1
   • No recomendado: HNF a dosis ajustadas debido al mayor riesgo de sangrado 5

2. Profilaxis mecánica:

   • Dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI), preferiblemente 1
   • Se debe añadir a la profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo 1

Momento de inicio

• Inicio temprano: Dentro de las primeras 48-72 horas después de la lesión 1, 2, 3, 5, 6
• El inicio temprano (≤48 horas) se asocia con una reducción significativa de eventos TEV (OR 0.45; IC 95% 0.101-0.978) comparado con el inicio tardío 2
• El inicio dentro de las primeras dos semanas después de la lesión resulta en significativamente menos eventos de trombosis venosa profunda (OR 0.2; IC 95% 0.1-0.4) 4

Duración

• Mantener durante toda la fase aguda de hospitalización 1, 5
• Continuar hasta que el riesgo de TEV disminuya (movilización adecuada del paciente)

Consideraciones especiales

Contraindicaciones para profilaxis farmacológica

• Lesiones cerebrales graves
• Lesiones hepáticas o esplénicas manejadas de forma no quirúrgica
• Insuficiencia renal (considerar HNF en lugar de HBPM)
• Fractura de columna vertebral con hematoma epidural
• Trombocitopenia severa (<50 × 10⁹/L)
• Coagulopatía 1

Manejo en caso de contraindicaciones

1. Si la profilaxis farmacológica está contraindicada:

   • Utilizar profilaxis mecánica (CNI) 1
   • Añadir profilaxis farmacológica cuando disminuya el riesgo de sangrado 1

2. No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior para profilaxis primaria 1

Monitorización

• Vigilar signos de TEV (edema unilateral, dolor, cambios de coloración en extremidades)
• En pacientes que reciben HBPM, considerar monitorización con niveles de anti-Xa en casos seleccionados 1
• Vigilar dosis perdidas de profilaxis, ya que se asocian con mayor riesgo de eventos trombóticos 2

Eficacia comparativa

• La HBPM ha demostrado ser más eficaz que la HNF para prevenir la trombosis venosa profunda (OR 2.6; IC 95% 1.2-5.6) 4
• La HBPM se asocia con menor riesgo de sangrado que la HNF (OR 7.5; IC 95% 1.0-58.4 para sangrado con HNF vs HBPM) 4
• La tasa de TEV con enoxaparina es del 7.5% vs 21.0% con heparina no fraccionada (p=0.003) 2

Precauciones

• Evaluar el riesgo de sangrado antes de iniciar la profilaxis farmacológica
• En pacientes con lesión cerebral traumática concomitante, confirmar estabilidad de la hemorragia intracraneal mediante TC antes de iniciar la profilaxis farmacológica 1
• Evitar dosis perdidas de profilaxis, ya que se asocian con mayor riesgo de eventos trombóticos 2
• Si se requiere punción lumbar, considerar retrasar la siguiente dosis de HBPM por al menos 4-24 horas después del procedimiento 7