How is the diagnosis of glomerulopathies made?

Diagnóstico de las Glomerulopatías

El diagnóstico definitivo de las glomerulopatías requiere una biopsia renal, considerada el "estándar de oro" para la evaluación diagnóstica de estas enfermedades. 1

Proceso Diagnóstico

Evaluación Clínica Inicial

• Documentación de datos clínicos relevantes:
  • Edad, sexo, etnia
  • Enfermedad renal aguda versus crónica
  • Indicación de la biopsia (hematuria, proteinuria, creatinina elevada)
  • Hallazgos clínicos pertinentes (fatiga, edema, disnea, hemoptisis, erupción cutánea, infección)
  • Enfermedades coexistentes (diabetes, hipertensión, trastornos linfoproliferativos)
  • Historia de medicamentos y exposiciones relevantes
  • Antecedentes familiares pertinentes 1

Estudios de Laboratorio Esenciales

• Creatinina sérica
• Análisis de orina
• Proteinuria de 24 horas o relación proteína-creatinina en orina
• Niveles de complemento sérico (C3 y C4)
• Electroforesis de proteínas
• Hallazgos serológicos según sospecha clínica:
  • Anticuerpos antinucleares y anti-ADN de doble cadena
  • ANCA (anti-MPO y anti-PR3)
  • Serologías para hepatitis
  • Títulos de crioglobulinas 1

Biopsia Renal

La biopsia debe realizarse cuando:

• El resultado podría modificar el tratamiento
• Se necesita información pronóstica adicional 1

Excepciones (casos donde se puede considerar tratamiento sin biopsia):

• PLA2Rab+ membranosa (especialmente con TFG normal)
• MPO+ o PR3+ vasculitis ANCA
• Enfermedad de Alport
• Enfermedad anti-membrana basal glomerular
• Enfermedad de Fabry
• GEFS familiar con mutaciones bien caracterizadas
• Lupus eritematoso sistémico
• Biopsia contraindicada según historia, examen físico y pruebas de laboratorio 1

Evaluación del Tejido Renal

Estándares de Adecuación de la Biopsia

1. Microscopía óptica:

   • Se necesitan al menos 8-10 glomérulos para diagnosticar o excluir patrones histopatológicos específicos
   • Evaluación basada en tinciones de ácido periódico de Schiff, hematoxilina y eosina, tricrómico y plata de Jones 1

2. Inmunohistología:

   • Detección de inmunorreactantes: IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q, fibrina, cadenas ligeras κ y λ 1

3. Microscopía electrónica:

   • Define ubicación, extensión y características de depósitos inmunes o monoclonales
   • Evalúa el grado de borramiento de podocitos
   • Identifica alteraciones estructurales de la membrana basal glomerular 1

Patrones de Lesión Glomerular

• Lesión mínima mesangial
• Proliferativa mesangial
• Glomerulonefritis activa (proliferativa)
• Glomerulonefritis necrotizante
• Glomerulonefritis crescéntica
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Glomerulonefritis exudativa
• Glomerulonefritis esclerosante 1

Clasificación Diagnóstica

El diagnóstico primario debe incluir:

1. Entidad de la enfermedad o tipo patogénico (cuando no se conoce la entidad específica)
2. Patrón de lesión glomerular
3. Puntuaciones y/o clase de la entidad de la enfermedad cuando corresponda
4. Características adicionales relacionadas con la enfermedad 1

Tipos Patogénicos Principales

1. Glomerulonefritis por inmunocomplejos:

   • Caracterizada por depósitos densos mesangiales y/o en pared capilar
   • Patrones endocapilares proliferativos y membranoproliferativos asociados con depósitos en pared capilar 1

2. Glomerulonefritis ANCA:

   • Caracterizada por pocos o ningún depósito inmune
   • Patrón necrotizante y crescéntico 1

3. Glomerulonefritis anti-MBG:

   • Depósitos lineales de Ig, generalmente IgG, y C3 a lo largo de la MBG 1

4. Glomerulopatía C3:

   • Presencia dominante de depósitos C3 con mínima o ninguna Ig
   • Asociada con anomalías en la regulación de la vía alternativa del complemento
   • Categorizada como enfermedad por depósitos densos o glomerulonefritis C3 1, 2

Consideraciones Especiales

Repetición de la Biopsia

Se debe realizar una biopsia renal repetida si la información podría alterar el plan terapéutico o contribuir a la estimación del pronóstico 1

Evaluación de Proteinuria

• En adultos con enfermedad glomerular que requieren inmunosupresión: recolección de orina de 24 horas
• En pediatría: relación proteína-creatinina en primera orina de la mañana
• Las colecciones aleatorias "spot" no son ideales debido a la variación en la excreción de proteínas y creatinina 1

Pitfalls y Precauciones

• La glomerulopatía C3 puede confundirse con glomerulonefritis por inmunocomplejos si no se realiza una evaluación completa del complemento 2
• Algunos casos de MPGN pueden mostrar resultados falsos negativos para inmunoglobulinas monoclonales en inmunofluorescencia de rutina, requiriendo técnicas especiales como inmunofluorescencia en tejido incluido en parafina después de digestión con proteasa 3
• Las colecciones de orina de primera mañana pueden subestimar la excreción de proteínas de 24 horas en proteinuria ortostática 1
• Se necesita más tejido para diagnosticar con precisión lesiones focales y segmentarias 1

El diagnóstico preciso de las glomerulopatías requiere una integración cuidadosa de los hallazgos clínicos, serológicos y patológicos, con la biopsia renal como pieza central del proceso diagnóstico.