Fisiología de la Disfunción Diastólica
La disfunción diastólica se caracteriza fundamentalmente por una alteración en la relajación miocárdica, un llenado ventricular izquierdo anormal y/o un aumento de la rigidez ventricular, lo que resulta en presiones de llenado elevadas y síntomas de congestión pulmonar, a pesar de una fracción de eyección normal o casi normal. 1
Mecanismos Fisiopatológicos Fundamentales
Alteraciones en la Relajación Ventricular
- Relajación miocárdica retrasada: Afecta la fase activa de la diástole que depende de la recaptación de calcio por los miocitos 2
- Causas principales:
- Hipertensión arterial crónica
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Isquemia miocárdica
- Envejecimiento
- Diabetes mellitus
Alteraciones en la Distensibilidad (Compliance) Ventricular
- Aumento de la rigidez miocárdica: Produce un desplazamiento hacia arriba de la relación presión-volumen diastólica 3
- Factores contribuyentes:
- Fibrosis miocárdica progresiva
- Acumulación de proteínas extracelulares
- Cambios estructurales en la matriz extracelular
- Hipertrofia de miocitos (añadiendo sarcómeros en paralelo) 2
Progresión y Clasificación de la Disfunción Diastólica
Grados de Disfunción Diastólica
Grado I (Alteración de la relajación):
- Patrón de llenado con E<A
- Presiones de llenado normales
- Velocidad e' anular mitral reducida 2
Grado II (Pseudonormalización):
- Patrón de llenado con E>A (similar al normal)
- Presiones auriculares izquierdas elevadas
- Relación E/e' >14
- Índice de volumen auricular izquierdo >34 ml/m² 2
Grado III (Patrón restrictivo):
- Relación E/A >2.5
- Tiempo de desaceleración <150 ms
- Tiempo de relajación isovolumétrica <50 ms
- Velocidades e' septales y laterales muy reducidas (3-4 cm/s) 2
Consecuencias Hemodinámicas
- Elevación de presiones de llenado: La disfunción diastólica causa aumento de la presión diastólica final del VI y presión auricular izquierda 1
- Congestión pulmonar: El aumento de presión auricular izquierda se transmite a las venas pulmonares y capilares pulmonares 3
- Dilatación auricular: La aurícula izquierda se dilata como respuesta a la presión elevada crónica 2
- Hipertensión pulmonar: En etapas avanzadas, puede desarrollarse hipertensión pulmonar y afectación del ventrículo derecho 1
Fisiopatología en Condiciones Específicas
Miocardiopatía Restrictiva
- Patrón de presión diastólica temprana en "dip and plateau"
- Velocidades e' anulares marcadamente reducidas
- Relación E/A >2.5 con tiempo de desaceleración muy corto 2
Estenosis Aórtica
- La sobrecarga de presión crónica induce hipertrofia concéntrica
- Los miocitos añaden sarcómeros en paralelo aumentando su ancho
- Acumulación significativa de colágeno entre miocitos hipertrofiados
- La fibrosis miocárdica es un hito estructural fundamental en la transición hacia la insuficiencia cardíaca 2
Respuesta al Ejercicio
- Función normal: En sujetos normales, la velocidad e' aumenta proporcionalmente con la velocidad E, manteniendo la relación E/e' sin cambios
- Disfunción diastólica: Incapacidad para aumentar la relajación miocárdica con el ejercicio, resultando en aumento de la relación E/e' y presiones de llenado elevadas durante el esfuerzo 2
Evaluación Diagnóstica
Parámetros Ecocardiográficos Clave
- Velocidad anular e': Reducida en disfunción diastólica (<7 cm/s septal, <10 cm/s lateral)
- Relación E/e': >14 indica presiones de llenado elevadas
- Índice de volumen auricular izquierdo: >34 ml/m² indica presiones elevadas crónicas
- Velocidad pico de regurgitación tricuspídea: >2.8 m/s sugiere hipertensión pulmonar 2
Consideraciones Especiales
- La fusión de ondas E y A en taquicardia o bloqueo AV puede dificultar la evaluación
- La precisión de las velocidades anulares es menor en presencia de bloqueo de rama izquierda, estimulación ventricular derecha y terapia de resincronización cardíaca 2
Implicaciones Clínicas
- La disfunción diastólica tiene alta prevalencia en pacientes ancianos
- Generalmente asociada con baja mortalidad pero alta morbilidad 3
- La progresión de la fibrosis miocárdica y disfunción diastólica resulta en presiones de llenado elevadas que conducen a dilatación auricular izquierda y eventualmente función sistólica reducida 2
- El reconocimiento temprano y la terapia adecuada son fundamentales para prevenir la progresión a insuficiencia cardíaca diastólica y muerte 3
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es esencial para el diagnóstico adecuado y el manejo de pacientes con disfunción diastólica, especialmente considerando su impacto en la morbilidad y calidad de vida.