Manejo del Dolor en Fracturas Costales
En pacientes con fracturas costales, se recomienda un enfoque analgésico multimodal que incluya acetaminofén intravenoso cada 6 horas como tratamiento de primera línea, complementado con bloqueos regionales (epidural torácico o paravertebral) para controlar adecuadamente el dolor, mejorar la función respiratoria y reducir el consumo de opioides, las infecciones y el delirio. 1
Evaluación del Riesgo
Es fundamental estratificar el riesgo en pacientes con fracturas costales, especialmente considerando estos factores:
- Edad > 60 años
- SpO₂ < 90%
- Obesidad/malnutrición
- 2-3 fracturas costales, segmento inestable o contusión pulmonar
- Fumador y/o enfermedad respiratoria crónica
- Anticoagulación
- Trauma mayor 1, 2
La presencia de más factores de riesgo predice mayor probabilidad de complicaciones y requiere un manejo analgésico más agresivo.
Algoritmo de Manejo Analgésico
1. Primera Línea: Analgesia Sistémica
Acetaminofén: Administración intravenosa regular cada 6 horas 1
- Dosis: 1 gramo cada 6 horas
- Nota: El acetaminofén oral es equivalente al intravenoso para el control del dolor en pacientes ancianos con fracturas costales 3
AINEs: Considerar añadir en pacientes con dolor severo, teniendo en cuenta eventos adversos potenciales e interacciones farmacológicas 1
2. Segunda Línea: Técnicas Regionales (para dolor no controlado o factores de riesgo múltiples)
Bloqueo epidural torácico (TE): Considerado el estándar de oro para analgesia en fracturas costales 1, 2
- Beneficios: Mejora función respiratoria, reduce consumo de opioides, infecciones y delirio
- Precaución: Puede causar hipotensión y bloqueo motor que limita la movilización
Bloqueo paravertebral (PVB): Alternativa efectiva al epidural torácico 1, 2, 4
- Beneficios: Menor incidencia de hipotensión que el epidural
Técnicas miofasciales nuevas:
3. Opioides: Solo para dolor irruptivo
- Usar por el período más corto posible y a la dosis efectiva más baja 1
- Monitorizar estrechamente la depresión respiratoria, especialmente en las primeras 24-72 horas 5
- En ancianos, considerar reducción progresiva de la dosis debido al alto riesgo de acumulación de morfina, sedación excesiva, depresión respiratoria y delirio 1
4. Alternativas a Opioides
- Ketamina: Dosis de 0.3 mg/kg durante 15 minutos 1, 2
- Eficacia analgésica comparable a la morfina
- Menos eventos cardiovasculares que los opioides
- Precaución: Mayor tasa de efectos adversos psicoperceptuales en pacientes geriátricos
Medidas No Farmacológicas
- Inmovilización de extremidades
- Aplicación de vendajes o compresas de hielo
- Ejercicios de respiración profunda y espirometría incentiva para prevenir atelectasia y neumonía 1, 2
Consideración de Estabilización Quirúrgica
La fijación quirúrgica de costillas puede considerarse en casos específicos:
- Tórax inestable (volet costal)
- Dolor severo que no responde a otros tratamientos
- Deformidad de la pared torácica 1, 2
Sin embargo, en pacientes mayores de 60 años, el manejo conservador puede ser más beneficioso en términos de duración de estancia hospitalaria y ventilación mecánica 1.
Monitorización y Prevención de Complicaciones
- Evaluar frecuentemente el control del dolor y estado respiratorio
- Vigilar estrechamente la depresión respiratoria, especialmente en ancianos o pacientes con compromiso respiratorio subyacente 2
- El control inadecuado del dolor puede llevar a respiración superficial, tos deficiente, atelectasia y acumulación de secreciones, potencialmente resultando en insuficiencia respiratoria 2
La implementación temprana de un manejo adecuado del dolor es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con las fracturas costales, especialmente en pacientes ancianos donde las tasas de mortalidad son más altas 6, 4.