Is there evidence supporting the use of diuretics for normalizing fluid balance in critically ill patients after initial resuscitation?

Uso de Diuréticos para Normalizar el Balance Hídrico en Pacientes Críticos Después de la Reanimación Inicial

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de diuréticos para normalizar el balance hídrico en pacientes críticos después de la reanimación inicial, aunque se sugiere usar un protocolo para evitar un balance hídrico positivo acumulado (Grado 2C).

Evidencia Actual sobre Diuréticos en Pacientes Críticos

La Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal (WSACS) no pudo hacer una recomendación definitiva sobre el uso de diuréticos para movilizar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables con hipertensión intraabdominal después de completar la reanimación aguda 1. Sin embargo, sí sugieren usar un protocolo para evitar un balance hídrico positivo acumulado en pacientes críticos con riesgo de hipertensión intraabdominal/síndrome compartimental abdominal después de completar la reanimación aguda (Grado 2C).

Consideraciones sobre el Balance Hídrico

El balance hídrico positivo se ha asociado con resultados adversos en múltiples estudios:

• El balance hídrico positivo durante los primeros tres días de estancia en UCI se asocia con mayor mortalidad (OR 3.04, IC 95% 1.46-6.31) 2
• En pacientes oligúricos, el balance hídrico positivo está fuertemente asociado con mortalidad en UCI (OR 22.33, IC 95% 1.82-273.72) 2

Riesgos del Uso de Diuréticos

El uso de diuréticos de alta dosis en etapas tempranas se ha asociado con mayor mortalidad en UCI, particularmente en pacientes no oligúricos (OR 2.47, IC 95% 1.01-5.68) 2. Esto sugiere que los diuréticos deben usarse con precaución incluso en pacientes críticos no oligúricos hasta que su seguridad se confirme en estudios con mayor potencia estadística.

Enfoque para el Manejo del Balance Hídrico

Evaluación del Estado de Volumen

• Los índices dinámicos de precarga (como variación del volumen sistólico y variación de presión de pulso) junto con la prueba de oclusión espiratoria final y la prueba de elevación pasiva de piernas han demostrado ser indicadores más confiables para evaluar la respuesta a fluidos que las mediciones de presión estática 3

Algoritmo de Manejo

1. Fase de reanimación inicial:

   • Completar la reanimación con cristaloides (al menos 30 mL/kg en las primeras 3 horas en shock séptico) 1
   • Reevaluar frecuentemente el estado hemodinámico 1

2. Después de la reanimación inicial:

   • Implementar un protocolo para evitar balance hídrico positivo acumulado 1
   • Evaluar la respuesta a fluidos utilizando variables dinámicas sobre estáticas 1

3. En caso de sobrecarga de volumen:

   • Si hay respuesta a diuréticos: usar diuréticos de asa a dosis adecuadas con monitoreo frecuente de electrolitos y función renal 4
   • Si no hay respuesta a diuréticos: considerar restricción hídrica 3
   • Si la sobrecarga es severa (>10% sobre el peso basal) y refractaria a diuréticos: considerar terapias de reemplazo renal continuo 5

Precauciones con el Uso de Diuréticos

• No usar diuréticos para prevenir lesión renal aguda 4
• No administrar diuréticos a pacientes hipovolémicos 4
• Monitorizar estrechamente electrolitos y función renal durante la terapia diurética 4
• Usar la dosis inicial más baja para lograr un balance hídrico adecuado y una producción de orina objetivo de 1-3 ml/kg/hora 6

Conclusión

Aunque mantener un balance hídrico adecuado es crucial en pacientes críticos después de la reanimación inicial, la evidencia actual no respalda el uso rutinario de diuréticos específicamente para normalizar el balance hídrico. Se recomienda un enfoque que incluya la evaluación precisa del estado de volumen, el uso de protocolos para evitar balance positivo acumulado, y el uso cauteloso de diuréticos cuando estén indicados, considerando siempre los riesgos asociados.