Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Sangrado del Tubo Digestivo Bajo
El manejo del sangrado del tubo digestivo bajo debe seguir un algoritmo estructurado que comienza con la estratificación de pacientes según estabilidad hemodinámica (índice de shock >1 indica inestabilidad) y la categorización del sangrado como mayor o menor mediante herramientas como la escala de Oakland, seguido de intervenciones específicas según la gravedad. 1, 2
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Evaluación de Estabilidad Hemodinámica:
- Calcular el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica)
- Índice de shock >1: paciente inestable
- Índice de shock ≤1: paciente estable 1
Estudios Iniciales:
- Hemograma completo con recuento plaquetario
- Perfil de coagulación (TP, TTPa)
- Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas
- Electrolitos séricos, BUN, creatinina
- Lactato sérico y déficit de base 2
Estratificación con Escala de Oakland:
- Puntuación ≤8: sangrado menor, candidato a manejo ambulatorio
- Puntuación >8: sangrado mayor, requiere hospitalización 1
Algoritmo Diagnóstico
Para Pacientes Hemodinámicamente Inestables:
- Angiografía por TC (angioTC) - método más rápido y menos invasivo para localizar el sitio de sangrado 1
- Endoscopía superior inmediata si no se identifica fuente en la angioTC (descartar sangrado digestivo alto) 1
- Angiografía con catéter si la angioTC es positiva, con objetivo de embolización (idealmente dentro de 60 minutos en centros con radiología intervencionista 24/7) 1
Para Pacientes Estables con Sangrado Mayor:
- Colonoscopía hospitalaria dentro de las primeras 24 horas tras preparación intestinal adecuada 1, 3
- Estudios radiológicos (angioTC, gammagrafía con glóbulos rojos marcados) si la colonoscopía no identifica la fuente o hay resangrado 2
Para Pacientes con Sangrado Menor:
- Colonoscopía ambulatoria (dentro de 2 semanas en pacientes >50 años con sangrado rectal inexplicado por riesgo de cáncer colorrectal) 1
- Evaluación anorrectal mediante sigmoidoscopía rígida, proctoscopía o examen endoscópico flexible 1
Manejo Terapéutico
Reanimación y Transfusión:
- Estrategia restrictiva de transfusión:
- Evitar sobrecarga de líquidos manteniendo presión arterial media >65 mmHg 2
Terapia Endoscópica:
- Indicada para estigmas endoscópicos de alto riesgo:
- Modalidades según etiología:
- Ligadura con bandas
- Escleroterapia
- Clips hemostáticos (incluido clip over-the-scope para sangrado diverticular grave) 2
Radiología Intervencionista:
- Embolización transcatéter para pacientes con sangrado persistente que no responden a terapia endoscópica 2
- Rendimiento diagnóstico de angioTC: alta sensibilidad y especificidad para detectar sangrados a tasas de 0.3-1.0 mL/min 2
Manejo Farmacológico:
- Considerar fármacos vasoactivos (terlipresina u octreótido) en casos graves 2
- Antibióticos profilácticos en pacientes con sangrado grave 2
Manejo Quirúrgico:
- No realizar laparotomía de emergencia a menos que se hayan agotado todas las modalidades radiológicas y endoscópicas para localizar el sangrado 1
- Indicaciones quirúrgicas:
- Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva
- Requerimiento de más de 6 unidades de transfusión sanguínea
- Recurrencia de sangrado grave 2
Manejo de Anticoagulantes y Antiagregantes
Anticoagulantes:
- Warfarina: interrumpir al ingreso; en sangrado inestable, revertir con complejo protrombínico y vitamina K 2
- Riesgo tromboembólico bajo: reiniciar 7 días después del sangrado
- Riesgo tromboembólico alto: heparina de bajo peso molecular 48 horas después del sangrado 2
- Anticoagulantes orales directos: interrumpir inmediatamente en pacientes con sangrado rectal 2
Antiagregantes:
- Aspirina para prevención primaria: discontinuar permanentemente 2
- Aspirina para prevención secundaria: no suspender rutinariamente; si se suspende, reiniciar tan pronto se logre hemostasia 2
- Antagonistas del receptor P2Y12: reiniciar dentro de 5 días 2
Seguimiento y Prevención
Suplementación de Hierro:
- Hierro intravenoso como tratamiento de primera línea en pacientes con sangrado GI activo y hemoglobina <10 g/dL 2
- Monitorizar estudios de hierro (ferritina sérica, saturación de transferrina, hemoglobina) 2
Prevención de Resangrado:
- Evitar AINEs, especialmente en pacientes con antecedentes de sangrado por diverticulosis o angiodisplasia 2, 3
- Control agresivo de la hipertensión 2
- Considerar tamizaje de cáncer apropiado para la edad (el cáncer colorrectal se encuentra en 6% de pacientes con sangrado rectal) 2
Causas Comunes a Considerar en el Seguimiento:
La mortalidad hospitalaria por sangrado digestivo bajo es del 3.4%, aumentando al 18% en pacientes que desarrollan sangrado durante la hospitalización, generalmente relacionada con comorbilidades más que con hemorragia exanguinante 2.