What is the risk of bleeding in a patient with anticoagulation (blood thinner) therapy who presents with a retained abortion in the first trimester?

Riesgo de Sangrado en Aborto Retenido del Primer Trimestre en Paciente Anticoagulada

El riesgo de sangrado en pacientes anticoaguladas con aborto retenido en el primer trimestre es moderadamente elevado, pero generalmente manejable, especialmente si se mantiene un abordaje quirúrgico (aspiración) en lugar de manejo médico.

Evaluación del Riesgo Hemorrágico

Factores que influyen en el riesgo de sangrado:

• Tipo de anticoagulación:

  • Warfarina: Mayor riesgo si INR >3.0 1
  • Heparina no fraccionada (HNF): Riesgo intermedio
  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Riesgo menor que HNF

• Dosis del anticoagulante:

  • Dosis terapéuticas: Mayor riesgo
  • Dosis profilácticas: Riesgo moderado

• Método de evacuación uterina:

  • Aspiración quirúrgica: Menor riesgo hemorrágico en pacientes anticoaguladas 2
  • Manejo médico: Mayor riesgo de sangrado prolongado

Evidencia sobre Sangrado en Abortos en Pacientes Anticoaguladas

Los estudios disponibles muestran resultados tranquilizadores:

• En un estudio de casos de abortos quirúrgicos hasta 14 semanas, el 78% de las pacientes que continuaron con anticoagulación tuvieron una pérdida sanguínea estimada ≤50 mL 3

• Otro estudio comparativo mostró una mediana de pérdida sanguínea de 70 mL en pacientes anticoaguladas versus 22.5 mL en controles durante el procedimiento quirúrgico, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (p=0.33) 4

• No se reportaron intervenciones necesarias por sangrado durante el procedimiento en pacientes anticoaguladas sometidas a aborto quirúrgico del primer trimestre 4

Manejo Recomendado

Evaluación Previa:

• Determinar niveles de hemoglobina/hematocrito
• Evaluar función de coagulación (TP, TTP, fibrinógeno) 5
• Niveles de fibrinógeno <200 mg/dL indican mayor riesgo de hemorragia severa 5

Estrategia de Manejo:

1. Preferir evacuación quirúrgica (aspiración) sobre manejo médico 2

2. Manejo de la anticoagulación:

   • Para procedimientos en primer trimestre (<12 semanas): Generalmente se puede continuar la anticoagulación sin interrupción 2
   • Para procedimientos en segundo trimestre: Considerar suspensión temporal según riesgo trombótico individual

3. Preparación para posibles complicaciones:

   • Tener disponible tranexámico 1g IV para sangrado refractario 5
   • Medicamentos uterotónicos como oxitocina, misoprostol o metilergonovina para controlar atonía uterina 5

4. Monitorización postprocedimiento:

   • Vigilancia estrecha durante las primeras horas
   • Control de hemoglobina al día siguiente si hubo sangrado significativo
   • Seguimiento en 1-2 semanas 5

Consideraciones Especiales

• Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas: Representan un grupo de alto riesgo trombótico. Si requieren suspensión de warfarina, considerar terapia puente con heparina 1

• Embarazo temprano: El primer trimestre se asocia con mayor riesgo de embriopatía por warfarina (5% aproximadamente), especialmente entre las semanas 6-12 1

• Riesgo de trombosis: La interrupción de anticoagulación aumenta el riesgo trombótico, particularmente en pacientes con válvulas mecánicas 1

Conclusión

El riesgo de sangrado en pacientes anticoaguladas con aborto retenido del primer trimestre es manejable mediante aspiración quirúrgica, generalmente sin necesidad de suspender la anticoagulación. La evidencia sugiere que aunque puede haber un incremento en el sangrado comparado con pacientes no anticoaguladas, esta diferencia no suele ser clínicamente significativa ni requerir intervenciones adicionales.