Manejo de Anticoagulación en Paciente con TVP Subaguda y Aborto Retenido
En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) subaguda y aborto retenido que requieren manejo médico del aborto, se debe iniciar la anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) inmediatamente tras el diagnóstico de TVP, manteniéndola durante el procedimiento de evacuación del aborto retenido y continuándola por al menos 3 meses, con un mínimo de 6 semanas postparto. 1
Consideraciones Iniciales
- La TVP durante el embarazo o relacionada con productos retenidos de la concepción representa un riesgo significativo de morbimortalidad materna.
- La HBPM es el anticoagulante de elección durante el embarazo y para el manejo de productos retenidos de la concepción debido a que:
- No cruza la placenta
- No está asociada con embriopatía o sangrado fetal
- Tiene mejor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada
- Presenta menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina y osteoporosis 2
Algoritmo de Manejo
1. Evaluación Inicial
- Confirmar TVP subaguda mediante ecografía de compresión urgente
- Evaluar la extensión del trombo y el riesgo de embolismo pulmonar
- Valorar la estabilidad hemodinámica de la paciente
- Evaluar el riesgo de sangrado durante el procedimiento de evacuación
2. Inicio de Anticoagulación
- Iniciar HBPM inmediatamente tras confirmar el diagnóstico de TVP, sin retrasar el tratamiento 1, 2
- Dosis recomendadas:
- Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día
- Dalteparina: 200 U/kg una vez al día durante el primer mes, luego 150 U/kg una vez al día
- Tinzaparina: 175 U/kg una vez al día 2
3. Manejo del Aborto Retenido
- No suspender la anticoagulación durante el procedimiento de evacuación del aborto retenido
- En casos de productos retenidos con marcada vascularización:
4. Continuación de la Anticoagulación
- Mantener la anticoagulación con HBPM durante al menos 3 meses
- Continuar por un mínimo de 6 semanas postparto/postaborto 1, 2
- Considerar la transición a antagonistas de vitamina K después del procedimiento de evacuación completa si se requiere anticoagulación a largo plazo 1
Precauciones y Consideraciones Especiales
- Evitar los antagonistas de vitamina K (warfarina) durante el embarazo debido al riesgo de embriopatía y sangrado fetal 2
- Evitar los anticoagulantes orales directos (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran) por falta de datos de seguridad 2
- En casos de insuficiencia renal severa o necesidad de reversión rápida, considerar heparina no fraccionada 2
- Monitorizar:
- Hemograma completo, función renal y hepática al inicio
- Hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 2-3 días durante los primeros 14 días, luego cada 2 semanas 2
Puntos Clave para Prevenir Complicaciones
- La demora en el inicio de la anticoagulación aumenta el riesgo de extensión del trombo y embolismo pulmonar
- Los productos retenidos con vascularización marcada pueden simular malformaciones arteriovenosas adquiridas y representan un riesgo elevado de hemorragia 5, 4
- El manejo expectante de productos retenidos con vascularización marcada puede ser considerado en casos seleccionados con sangrado mínimo, esperando la reducción espontánea de la vascularización 3
- Considerar medias de compresión para prevenir el síndrome postrombótico, comenzando dentro del primer mes del diagnóstico de TVP proximal 1
La TVP subaguda en el contexto de un aborto retenido representa una situación clínica compleja que requiere un manejo anticoagulante inmediato y efectivo para prevenir complicaciones tromboembólicas potencialmente mortales, sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia durante el procedimiento de evacuación.